心理治疗的中国故事：精神科医生的见闻和人类学家的观察

心理科陈博士 2018-11-12

作者：1.赵旭东（同济大学医学院，主任医师、教授、博士生导师）；2.黄宣颖（香港中文大学人类学系）

本文首发于《心理学通讯》，2018年第1卷第2期：93-99

作为一个从医35年的临床精神科医生，本人（第一作者）是心理治疗的爱好者、实践者，还因为参加编写各种专著、教科书、诊疗指南、法规文件等的缘故，写过不少关于心理治疗概念、理论、技术等内容的正式文字。此次讨论，拟漫谈比较个人化的经验和想法。

总体来讲，与我们上一代精神科医生前辈所处的时期相比，心理治疗在当下的处境已经得到非常大的改善，很大程度上可以说是天翻地覆的变化，已经“登堂入室”，成为精神卫生事业的重要部分。

然而，若论其应得的地位、应有的作用与贡献，则仍不尽如人意。这样一个纵向和横向的比较，是近年参与写于欣主编的《精神卫生65年》一书时总结的。该书尚未出版，本文主要内容来自两位作者参与编写的章节中提取的部分。

█ 新中国心理治疗发展的“故事”

1949年前，舶来品心理学上不了台面，几乎没有心理治疗专业人员，只有几个近年来才发现的稀有的例外：一个例子是戴秉衡博士，抗战前在北京协和医院作为临床心理学家工作，培养了丁瓒等人。丁瓒先后在北京协和医院、南京精神病防治院（现南京脑科医院）担任临床心理学工作。他后来担任中科院心理所副所长，创办医学心理学组，招募了包括李心天在内的一批科研人员。

另一位是上海的黄嘉音。据王祖承、俞承谋主编的《黄嘉音心理治疗文集》介绍，他被粟宗华医生聘为虹桥疗养院的心理治疗师。

2.1 20世纪50年代到70年代，改天换地，心理治疗继续寂静无声

在1949年至改革开放的年代，心理治疗在急剧的社会变革中也不重要。那时的精神卫生工作重点难点太多，资源都没有放在这个方面。

新中国精神科事业的奠基人夏镇夷、刘昌永，分别在 1947 年、1948年赴美国和加拿大进修。他们二位应该学习过精神动力性的心理治疗，后来因为苏联式的精神病学占了主流，就没有大规模传播过。

而前面提到的心理治疗师黄嘉音，1957年建议开设心理治疗诊所，当年就被打成“右派”，随后受到公开批判。苏联心理学的核心理论是巴甫洛夫的高级神经活动学说。经典条件反射理论符合唯物主义哲学原理和自然科学范式，是上世纪五、六十年代用来理解和解释人类精神活动的重要理论。

不过，那个时期的心理学家极少，与社会服务、临床诊疗距离遥远。与此相应，弗洛伊德精神分析学说长时期被当作资产阶级的思想和文化受到批判。

在当时条件下，精神科医生、心理学家开展过一些心理治疗的工作。据李心天教授介绍，这个时期的精神科纯粹就是生物学取向，心理学受到打击、排斥。1958—1976年，心理学研究被贴上了“形而上学”、“唯心主义”、“反科学”、“伪科学”等标签。他与李从培等人发展了“快速综合疗法”，曾用于治疗大量神经衰弱患者。

不过，那时整个精神科都不景气，生物精神病学也受到非议。在心理学受批判的情况下，医务人员无法开展系统化、规范化的心理治疗工作。但仍有一些专家在全国各地悄悄地做心理治疗。他们的故事在改革开放以后才开始为人所知。

例如，钟友彬医生与王景祥医生一起对强迫症和恐怖症病人进行了试验性治疗。80年代以后，他的《中国心理分析：认识领悟心理疗法》一书出版。这个疗法也被人称为中国式心理分析。

杨华渝医生在文革结束后不久出版科普著作《癫狂梦醒》，从书中可以看出，他们这代精神科医师中也不乏关注心理问题，并且能够进行深入分析和干预的专家。

德国心理治疗师 MargareteHaass-Wiesegart（中文名：马佳丽）女士曾于1976年8月来北京大学留学，见证了七十年代心理治疗领域的状况。

当时北大没有心理系，想去精神专科医院实习、参观都被婉拒。也正是由于这段经历，她把帮助发展中国心理治疗变成了毕生的事业。

美籍华裔精神病学家曾文星教授也提到过，他作为改革开放后最早通过WHO安排来中国的外籍精神病学家之一，在七十年代末进行学术交流时感到接待方和听众似乎仍对讲授心理治疗、文化精神医学之类的内容有所顾虑。

曾文星于2012年去世，此前经常到国内来举办讲习班、临床示教，在国内出版了多种心理治疗书籍，选拔了多位中青年医师到美国进修学习。

2.2 80年代的酝酿、八仙过海—心理咨询与治疗春天来了？

1978年，心理学得以恢复作为一个科学领域的地位。大学心理系开始招本科生，研究所恢复科研工作；心理学与医学，尤其是与精神医学的结合成为可能；医学领域也开始快速地与国际社会接触和交流，打破精神科封闭、沉闷、单调的格局。

因此，心理治疗进入较快发展的时期。由于一批医学教育家、心理学家、伦理学家、精神科医生的热情介绍，美国医生恩格尔1977年提出的新医学模式，即 “ 生物 - 心理 - 社会医学模式 ”的概念，从此成为医学界的 “ 口头禅”，也成为呼吁各级领导大力支持发展医学心理学、心身医学、行为医学、社会医学及社会精神病学等交叉边缘学科的理论依据。

对当时的年轻人比较有影响的“鼓吹者”，包括彭瑞聪、李心天、阮芳赋、何慕陶、王效道、王极盛等人。自那时起，中国的心理学者、精神科医生开始走出国门。他们多是以震惊或震撼后的困惑来形容他们的初期反应。

1980年前后，学术资料奇缺，懂外语的精神科医生极少。当时的学科带头人及骨干尝试从编撰参考书、办学术期刊入手，介绍与国际水平接轨的知识与技术。其中较重要的有1980年沈渔邨主编的《精神病学》，1982年夏镇夷主编的《中国医学百科全书·精神病学》，以及由四川医学院担任丛书主编，联合湖南医学院、北京医学院、上海精神病防治院及南京神经精神病防治院作为各卷主编，1981-1986年间陆续出版的《精神医学丛书》1-3卷。

在这几种专业参考书中，均有心理治疗的内容。何慕陶是后两种文献里写心理治疗条目最多的编者。还有，左成业多年主持《国外医学：精神病学分册》，杂志内容丰富，其中包括不少心理治疗的内容。那时对国外心理治疗，尤其是认知行为治疗认识和传播较早的还有上海的徐俊冕、徐韬园医生。

文献方面，则有如下特点：

（1）术语 “心理治疗”像是个新词，与习惯用词“精神治疗”交替使用。

（2）条目少，内容简单，所用篇幅在书中比例极小。主要是介绍支持性心理治疗、精神分析、行为治疗、催眠治疗、工娱治疗、生理-心理治疗及家庭-婚姻治疗、集体治疗、森田疗法等。

（3）介绍西方心理治疗，尤其是精神分析时不忘进行一定的批评，有时还要与政治思想工作的异同进行比较。

1987 年《中国心理卫生杂志》创刊，随后成为心理治疗文献发表最多的杂志。到1997年创刊10周年时，该刊邀请曾文星对 10年间刊出的约 130 篇心理治疗主题的论文做了分析，提出了加强系统化培训、扩大治疗范围、注重研究方法、推动理论性研究等建议。

从80年代开始，国内几个核心精神卫生机构培养以临床心理学、行为医学、跨文化精神病学、社会心理学等与社会人文学科关系密切的研究方向的硕士研究生，较多涉及心理治疗、心理咨询，但仅有少数人以心理治疗做学位论文。

80年代在个别医学院校或医疗机构，比如华西医院精神科的培训教学中，已有较丰富的心理治疗内容。该科当时有专职心理学者马渝根老师上课；开设了开放式的神经症病房，心理治疗是重要的工作内容。刘协和等上级医师查房时常强调心理治疗的必要性，会介绍他们在美国、英国等处进修的见闻。

在改革开放的形势下，心理治疗爱好者厚积而薄发。许又新教授在查房、教学培训活动和撰写的著作中，既显示了对精神病理学的精深把握，又对心理治疗的操作原则、要点了然于胸

各种自创的疗法涌现出来。钟友彬、李心天发展起来的疗法，通过传播而声名远扬。鲁龙光医生于 1984 年创立心理疏导疗法，并于1987年荣获国家科技进步奖。

中医学界也对传统医学中的心理治疗进行了整理。王米渠于1985年出版了《中医心理学》一书，介绍情志学说，以及心理治疗的医案。1989年出版的《中医精神病学》，也收录了大量中医典籍里的医案。

但是，上述专业活动其实影响还是有限。相比之下，既非心理学工作者又非精神科医生的一些社会人文学科的人士，大量翻译了心理学著作，尤其是弗洛伊德、弗洛姆、荣格、阿德勒、罗洛·梅、马斯洛、卡内基等人的书，在中青年知识分子中掀起了心理学热潮。

当时这些书是与一大批哲学社会科学的书先后隆重上市的。这个不太专业的热潮在一定程度上催生了心理咨询、心理治疗领域在日后的发展。

另一个热潮虽然是非专业的、民间的，但仍值得一提，因为它从一个侧面反映了大众在急剧的社会文化变迁中对心理健康的渴求。那就是 “气功热 ”，一定程度上可以说是被滥用了的心理疗技术。这个热潮持续十多年，直到二十一世纪初受到遏制。

上海在心理治疗事业的复苏、振兴方面起到了很好的示范效应。上海市精神卫生中心1988年在严和骎担任院长期间，开始筹建心理咨询门诊大楼，1995年在顾牛范院长任期内建成这栋富有 “海派文化”特色的大楼于1998年投入使用，是国内面积最大、功能最齐全、服务项目最丰富的专用心理治疗大楼。

该院随后在王祖承、肖泽萍两位擅长心理治疗的精神医学专家领导下，成为全国心理治疗的 “旗舰”式单位。

赵旭东先后服务的两个大学，通过在综合医院开展精神卫生服务而对心理治疗实践做出贡献。1988年，昆明医学院（现昆明医科大学）附一院开设了全开放的精神科病房。支撑这种大胆尝试的主要理念和手段，包括了提供心理治疗服务技术。

1992年，原上海铁道医学院附属甘泉医院，现同济大学附属同济医院，在吴文源教授主持下开设了国内第一个以“心身医学科”命名的开放化管理科室，把心理干预技术融入了日常诊疗常规。

2.3 从1988年到新世纪初，对外开放，国际化培训启动：“中德班”的故事

1988年是心理治疗规范化发展的新起点。德国人马佳丽和美籍华人曾文星，居然不约而同，在同一个月份里，分别在中国的昆明和北京举办心理治疗讲习班，成为了后来影响巨大的标杆性项目的先声。

走到这一步，距离文革结束已经12年。改革开放以后，心理学界、精神病学界与国际上的交往逐步增多，尤其是与英语国家联系最为紧密。但最早“手把手”教会了中国同事做规范心理治疗的，是一批严谨、执着且善于团队工作的德国人。

1983年、1985年来华的德国人Alf Gerlach 和 Dr.Elisabeth Troje属于较早以讲习班和工作坊形式讲授精神分析、心身医学的心理治疗家。

马佳丽1982年再度来华留学，成为恢复不久的北大心理系第一个外国留学生。这一次，在陈仲庚、张伯源、夏镇夷、徐韬园等的帮助下，她被允许参访北京、上海、成都的精神科门诊和病房。

但在去昆明时，她作为外国人还是遇到了没有获准进入精神病院的尴尬。她在宾馆里与万文鹏首次见面，发现万先生虽然身居边陲，但学养极高，而且对国际上的学术进展有惊人的了解！

1985年，在另一位北大德国留学生Ann KathrinScheerer（中文名：席佳琳）女士赞助下，她邀请万文鹏、沈德灿、杨华渝、张伯源四位教授访问了德国，并敲定了开展心理治疗培训的合作计划。

1987年万文鹏陪同席佳琳、马佳丽参观云南省精神病院，商定举办“中德心理治疗讲习班”，正式拉开了持续至今的公益性合作的序幕。

首次讲习班德方教员阵容强大，但对当时的中方学员来说，万文鹏邀请来的许又新、刘协和、左成业、徐韬园、杨华渝、张明园、陈仲庚、张伯源、沈德灿等中方翻译更具吸引力，他们都是国内精神医学、心理学界翘楚。

“中德心理治疗讲习班”于1990年、1994年先后在青岛、杭州举办了第二次和第三次，系统引入了精神分析、行为治疗、来访者中心和系统家庭治疗4个主要流派。

在项目持续的几年间，席佳琳的基金会资助了6名年轻精神科医生到美国和德国深造，其中有两名回国服务。这个项目还催生了国内第一个心理治疗的学术团体，即1990年成立的“中国心理卫生协会心理治疗与心理咨询专委会”，由陈仲庚担任首任主任委员。

1996年，马佳丽再次邀请万文鹏、杨华渝、张伯源、钱铭怡、赵旭东访问德国，以刚成立的“德中心理治疗研究院”为平台，制定了为期三年的“中德高级心理治疗师连续培训项目”计划。

1997年，该项目在马佳丽、万文鹏、赵旭东作为协调人的领导下，以昆明医学院附一院为基地，以北京大学、上海市精神卫生中心、同济医科大学、华西医院为承办单位，开始实施。

这个被简称为“中德班”的项目在业界和社会上影响较大，成为心理治疗在东西方之间跨文化移植的范例。“中德班” 至今还在举办。

自2000年以来，三大流派分开举办——肖泽萍将精神动力学性心理治疗基地移往上海，唐登华、赵旭东将家庭治疗基地移至北大六院、同济大学，钱铭怡、张宁将行为治疗基地移往北京大学、南京脑科医院。后来，方新牵头举办催眠治疗项目。迄今为止，四个项目累计培养近3000 名学员。

“中德班”的成功引起了国内外的关注，其它国家的同道纷纷效仿，前来举办系列或连续培训。比较重要的有“中英班”、“中挪”、“创伤与EMDR项目”、“欧盟Asia-Link心身医学与心理治疗项目”等。

在引进西方心理治疗的同时，有人尝试发展中国本土的心理治疗。杨德森、张亚林等创立了道家认知治疗。源自日本的森田疗法、内观疗法也作为体现东方文化的心理治疗得到推广。

█ 我们正处于“心理热”中！高潮迭起，顶点何在？

本文作者之一（黄宣颖）在哈佛大学师从ArthurKleinman（凯博文）攻读医学人类学博士期间，选取“中国的‘心理热’”作为研究课题。在采访了很多与心理咨询、心理治疗和精神科相关的人士，基于大量的素材完成的学位论文中，使用了包含“心理咨询” 的广义“心理治疗”一词，主要观察发现：“新世纪初至今的十几年内，心理治疗在中国经历了世界范围内少见的蓬勃发展，无论是在从业人员、培训课程与机构、接受服务的人群，或是媒体与社会上的影响力来说，都称得上是一股巨大的‘心理热’风潮。

在此之前的二十多年里，心理治疗大致上是精神病学或心理学中新兴、发展较初步的分支，相关培训、人员与服务主要存在于体制内的卫生与高校体系，和日趋商业化或市场化的社会有所区隔。这个区隔后来在一连串变化中消解，心理治疗于是跟上经济发展的脚步，无论在声势或实质力量上都快速壮大起来。”

“有关心理治疗的兴起，近年最流行的说法大概是从需求面来解读：一方面精神卫生与心理卫生问题逐渐受到重视 ……可以推论出心理治疗（当然，也包括其他疗法）的市场需求惊人地庞大。此外，心理治疗作为一种花费心力、也因而比较‘奢侈’的服务，一般被认为和消费能力的提高，与中产阶级的兴起有关联，这也和改革开放以来的趋势吻合。”

“2008年的汶川地震给了崛起中的心理治疗事业相当好的发展契机，有些人因而把它称作‘心理元年’。某种程度上这是对心理圈的一次‘总动员’，同时也是对心理治疗这项新生事物的特大型宣传。2008年之后的几年里，可以看到心理圈的热度不断增加。”

“与此同时，‘乱’也成为许多人对这圈子的共同印象，‘江湖’也因此成为一个相当流行的比喻。这个圈子被分成学院派和江湖派，或者是三分法的学院派、医院派和江湖派……体制内具领导地位的是重要的学会或协会，例如中国心理卫生协会底下的心理治疗与心理咨询专委会（往后又分出了精神分析、认知行为治疗等专委会）和中国心理学会下的临床与咨询心理专委会。其中对于行业的‘专业化’ 进程意义特别重大的是心理学会下由钱铭怡牵头、集合心理学与精神病学在心理治疗方面的重要人物在 2006年底成立的注册统，系统一开始便制定了水平相当高的注册标准与伦理守则。”

“有关行业乱象与专业化的讨论，稍后终于随著2011年6月精神卫生法草案的首度公布，以及2013年5月法案的正式实施而白热化。法案将‘心理治疗’与‘心理咨询’这两个长年被交替使用的词区分开来，尽管没有对它们直接做定义，却限定‘心理治疗’只能在医疗机构中进行，这立刻引起广大心理咨询师持证者的紧张，连高校体系的心理学家也觉得法案独尊医学，对心理学这个长年和精神病学并肩奋斗的伙伴不公平。从实际状况来考虑，心理治疗在精神医学内的地位仍旧相当弱势，住院医师训练并不包含心理治疗，除了少数心理治疗的重镇之外，受过良好训练的医师数目并不多，不可能负担太多服务量。”

█ 新世纪的曙光： 心理治疗步入法制化、专业化、规范化时代

2006年，卫生部在疾控司设立精神卫生处。首任处长严俊积极推动精神卫生的专业化、规范化管理。该处成立后，加速推进《精神卫生法》的制定。这部法律自1985 年由华西医科大学刘协和牵头起草开始，历经 27 年，于 2012 年 10 月获得全国人大常委会通过，2013 年 5 月1 日开始实施。

其中，第二章《心理健康促进与精神障碍预防》将心理治疗、心理咨询归为“心理健康促进”服务技术，其中将心理治疗定义为一类在医疗机构开展的医学技术。这是我国首次在法律中确立心理治疗的专业地位。同时，该法从社会管理，而非专业角度，将心理咨询规定为在医疗机构以外开展的服务。

与《精神卫生法》配套的首批技术规范是《精神障碍治疗规范》和《心理治疗规范》。后者综合考虑国情和国际潮流，选择了首批 13种心理治疗，向医疗机构推介：

（1）支持性心理治疗与关系技术；

（2）暗示－催眠技术；

（3）解释性心理治疗；

（4）人本心理治疗；

（5）精神分析及心理动力学治疗；

（6）行为治疗；

（7）认知治疗；

（8）家庭治疗；

（9）危机干预；

（10）团体心理治疗；

（11）森田疗法；

（12）道家认知治疗；

（13）表达性艺术治疗。

继2001年劳动与社会保障部开设“心理咨询师证书考试”之后，卫生部也于2002年开始了“心理治疗师职称考试”。该项人事制度原先是欲向医学、心理学两种学历背景的人员开放，但各地在具体执行过程中多是把心理学人员排除在外。因为该项考试并非执照考试，而是职称考试，即医疗机构的专业技术职务晋升考试，前提是报考者已经在医疗机构工作。而医院出于医学模式、经济利益方面的局限性，极少录用心理学人员，心理学背景的专业人员在医疗机构就职的极少。

此外，该项新设的考试是属于“卫生专业技术人员系列（技师）”的“中级职称”考试，没有初级考试，没有形成从初级、中级、副高、正高的层次，报考人员的背景要求、工作范围、权利与义务皆不清晰。

在十多年经验的基础上，2015年国家卫生和计划生育委员会开设了“心理治疗师（初级）考试”，在报名条件中明确载明“医学、心理学”两类人员可以报考。截至2015年底，有4596人考取中级职称，632人考取初级职称。

与医疗机构的 “高门槛” 现象相映成趣的是，至2017 初，心理咨询师证书考试已经向 130万人次发放了证书！对此巨大差异，有的专业人士忧心忡忡，认为应该提高心理治疗与心理咨询人员的入门门槛，加强培训、督导和行业管理。这样的“热潮”与“乱象”，显然已经引起高层的重视。

在国家整顿各种资格考试的大背景下，“心理咨询师资格证书考试”于2017年被废止。

█ 一个精神科医生的理想：用心理治疗来改进精神卫生服务模式

中国的现代心理治疗发展历程充满艰辛，步履瞒珊。不过，砥砺奋进几十年，终于进入了一个很好的时代。心理治疗再也不是舶来品，而是逐步融入了中国社会文化，在为全体中国人服务。

依据我们的经验，心理治疗在中国大有前途，应该有良好的社会效益及经济效益。而目前的精神卫生服务过于生物学化，急需大幅度增加心理治疗。需要解决的最重要矛盾，是“让做却不会做 ”的问题——要求、鼓励精神科医生学习心理治疗，以及“会做却不让做”的问题——通过合理解释现有法律、法规，制定具体落实、执行的法规，允许有资质的心理学人员相对独立于医生的督导即可开展心理治疗。

毋庸讳言，虽然法律授权精神科医师做心理治疗，但很少精神科医师能够或愿意做心理治疗。医学教育、培训和日常管理制度中，没有规定他们须接受足够的心理治疗培训，提供真正的心理治疗服务。

学历教育中心理治疗内容极单薄；住院医师规培中缺乏合格的临床督导师来提供高质量的心理治疗培训，也很少有医院将心理治疗培训作为合格精神科医师的资质要求。

今年数目已达 3.4万名的精神科医生，客观上因工作负荷繁重而没有时间、精力做心理治疗；在片面重视躯体治疗的情况下，医生主观上对心理治疗比较藐视。不但自己不做，还不认可心理学工作者的价值。具体措施可以如下：

（1）增加学历教育、毕业后教育及继续教育中的心理治疗内容。要求所有精神科医师接受正规、有督导的心理治疗培训，以此作为执业医师培训的有机部分。鼓励精神科医师及心理学人员在综合医院、社区卫生中心及其它非精神科领域或机构提供心理治疗服务。

（2）让合格心理学人员无需医师督导即可做心理治疗的权力、权益合法化。目前，专职的心理治疗师太少。心理治疗师考试制度在实际操作层面对心理学人员仍有阻碍；考取以后晋升通道是“ 断头路 ”。现有心理治疗师，多是兴趣浓厚、受过心理治疗培训的精神科医生，而心理学出身的人极少。

（3）制定合理的心理治疗收费价格，让心理治疗师可以自食其力。不论是精神科医师还是心理学人员所做的心理治疗，都要求医疗保险报销心理治疗费用。如果医保覆盖面及支付能力有限，应该鼓励开展反映市场供需关系的自费心理治疗项目。目前心理治疗在多数地方属于经济上不能生存发展的技术。心理治疗师在医院里工作，其收入、地位很低。价格极低是医院及医生不愿做心理治疗的重要原因。

（4）在人事制度方面，建立心理治疗师职业发展通道，建立包括从初级到正高完整的心理治疗师职称系列。在临床及经济管理制度中，建立多学科团队工作的机制，使精神科医师、心理治疗师能够合理地分工合作。

约100年前，现代心理治疗的鼻祖弗洛伊德就在《精神分析之道》一文中说过：“总有一天，社会的良知会苏醒过来，警告大家—穷人也有获得心理帮助和服务的权利，就像他们现在对拯救生命的外科所拥有的权利那样。”

有自然科学、社会科学支撑，有中华文化的丰厚养分，有国家法律确立的专业地位，有当代中国强大的国力，有巨大的社会需求，心理治疗稳健、快速的发展指日可待！

赵旭东教授2018年9月在云南省精神病院讲课期间，发现一个重要文献：万文鹏先生1988年10月在首次“中德心理治疗讲习班”上的开幕词手稿。