精神动力团体治疗

徐勇

 

每周两个小组  与美国人合作  上海精神中心教授   交通大学医学院精神卫生教授

体验式

讲解：理论阶段   训练阶段  连续团体（团体与观察）10个人以下都在团体

 

自我介绍：············

 

1·精神动力学：

a自我心理学（不是本我）

B客体精神分析

C自体心理学（依附、依恋理论）

2·亚龙——精神动力学团体，强调此时此地

   精神分析——强调过去对现在影响

   两种模式会带进团体——早年关系&现实人际关系

   治疗师——节制，被动

   团体治疗师——动力取向看不出来

   时限团体——现场性

3·精神动力性——开放的、离开的，才有人加进，离开就意味着**，死也意味着离开

  最长的六年一个组，另一个组一年多

4·小团体——每个人都可以看到对方，就叫小团体

   大团体——一圈圈的，几十个人

   在所有的声音中，沉默的声音最大

   你不可能不表达

5·处理焦虑的方式：不停说

   针对自己的不满不能表达，就可能针对过多

   喝水，到厕所

   焦虑的表达常在安全的环境中进行

6·付诸行动——对医生不满，用小瓶表达

 

一·为什么需要团体治疗

团体治疗  6——10个人，不希望人太多，处理的第一个个案常常很焦虑，个别治疗病人会感到安全

       1 个别——母婴关系

       2 团体——家庭关系    垂直移情（领导者）  水平移情（兄弟姐们）

  取消团体的感受——失落

       1 团体——治疗师是父亲的感受，整个团体是母性的感受

       2 带团体——想学开车，有无数个时机，要让自己决定

       1 个别治疗——母婴关系

       2 团体治疗——很难找选不同角色    异质团体6——10个人

                     多棱镜   铺陈  共鸣

                 ——我感到病人在治疗治疗师

  1·个案：

   1 强势—— 2 胸闷~  1 还讲话很快—— 2 听到

     （医生处理）

   1 我感觉上次受到批评——其他人也说是这样

  协同治疗师

    1 个别：目的性很强

    2 团体：“团体与我有什么关系？”病人问——主要解决人际关系

  个案：

放在团体，“惊恐发作”——后来所有成员都很沮丧

      ——这个病人不能表达自己的愤怒，做销售

      ——只能说症状，描述故事

    心理化，心智化——精神分析新名词

     ——旅游——包——上香的——很愤怒

  病人不能空降到团体

  团体里有神经症，有人格障碍——团体里需要一两个这样的人，要不然团体很平淡——谈恋爱时体验到原始性

  如何处理自己的焦虑？

  写一个个案的报告，美国老师（朋辈督导）

  担心团体的好多时机？——全能时机，不会错过

                          自己没看到，病人看到了

 

2·团体

      六个女性+两个男性——半年后“你对男性关注没”

  原则：只要是团体能做的，咨询师千万不能做

       早年被忽视的——不能长时间沉默   一个小时——100每人

      团体中病人不来对治疗师的影响很大——担心团体解散

协同治疗师——找个懂自己的太难了。结束后会公开说两个人的感受，团体结束两个人闹翻了，相当于父母离婚

好处：结束后协调治疗师可以交流。两个治疗师不能解决会给团体带来灾难

      兄妹三人——一出生就呆在团体里

      没有一个病人是一张白纸进来的

      团体——人格的形成改变的机会

强迫性重复

   病人——害怕别人欺侮自己，争吵，（压抑）强烈

   团体可以看到——病人会提供大量有价值的反馈，“我给你讲话很有压力”，“你拿一把刀就出来了”——心智化

   与小组成员冲突后，病人还可以回来，冲突并不是灾难性的

   与丈母娘大吵一架——小组里对另一组人愤怒（现实会带进小组）

   我的难受都是因为你“你故意跟我过不去”

口头承诺在团体里至少半年（每次一个半小时）病人有收获1-3年

       个别与团体没有优劣之分，主要适用人群，边缘性（自我强化的模式）

强迫症（动力治疗——关注社会**不探索动力性）焦虑症

休息一刻钟

    体验过程团体，此时此地

问题：不自愿进入团体的人怎么做？

      大团体的效果是有限的，团体治疗师期望深层改变

放团体里——要进行几次洽谈，给他说团体治疗会对他怎么帮助

大群体——吃东西，打毛线（接受这种焦虑）

      ——个别很认真

——为团体做工作要准备点时间，为每个个体做访谈

——必须承受机构给自己带来的焦虑，如果按照他们的方式自己更焦虑

6+6设置，封闭

   一个小时+一刻钟外围问题

   病人之间不认识，认识不放在一个团体里

   冲突是一件好事   回避+我同意，但内心不一样+观察者

   你观察时你自己的反应呢？——有时挺无聊

  两个人组盟+防御——攻击挺温柔

   很有趣+刀光剑影（共鸣）——没有受过培训的共情

 成员的反馈有时比治疗师的反馈更有价值，不是敌意，是主动，是真诚的共鸣，治疗师尝试做的是专业性

    沉默——一开始要打破，后来的沉默就没那么难打破了

下午会用这个团体介绍动力团体的过程：

   帮助来访者，一定让他感到不一致，产生矛盾，求助动机

   有承受团体焦虑的能力

   拿到名片记不住，有情感联系的团体人员我永远也忘不了，就这一小时

 

团体发展

形成——反应——成熟——结束

比昂：不同的团体状态

     1 症状团体 （工作团体）   如讲的多的人：焦虑  控制  自恋（与别人不一样）

     2 冲突：工作假设（与过程团体相对应）——（症状团体）

一·形成阶段

    情绪的反应（节制）——陌生人情境——观察焦虑的应对方式

    主要表现：

1 找方向——与别人如何建立关系（精神动力学：承担角色，我自我介绍一下吧）

2 退行——治疗师越节制，成员退行越厉害，退行太厉害有人下次就不来了

3 精神分析的动力性与建立关系：要么很亲密 融和 无自我成长（婴儿开始建立个体化六个月），要么没关系

    团体受伤害是团体的一部分

    起步

    分享焦虑，团体凝聚

    团体还没学会故意伤害别人

    对质：我发现团体活动你讲话最多

   对质——澄清——分析

   没冲突的团体，团体很快就会解散

   辅导认知团体，不管里边的动力性冲突的原因，是发展感受性的发展技能

   建立阶段的形成，基本信任感

   形成

  1·治疗师是建立结构的基本设置——团体元化

     团体封闭的可保持相对安全，可让组员自发的参与

      “我什么都没说不等于我什么都没做”这是一种参与性观察

  2·帮助组员了解组员的感受，、行为、反应、记忆，来改善他们内心和人际关系中的困难

    工作目标不一致（进来五分钟）大家还在说团体以外的事情

    干预可以针对个体、团体，也可以针对关系

二·反应阶段

1·身份认同，特技成员的一员——很少发生团体全发出一个声音

      团体建立阶段时会发出“我们”的声音

2·典型特征是：情绪爆发，团体不稳定

      心理化：把过去的模式在团体中呈现，然后用显微镜来看

      修通：反复真诚的反馈

3·团体的规范与协议

       团体性工作是团体作为一个整体来工作

       团体治疗是要在团体中解决个人问题，再运用到现实生活中的关系

       团体中两人谈恋爱，其动力是兄妹的乱伦，处理是开出团体

       团体之外说的感情要同意带到团体中去

       同意恰当的结束经济

       同意留在团体中知道问题解决

      迟到、参加不规律、威胁退出等

       设置就是要病人来破坏的

       只有当病人的行为成为一个模式时，他就不会再防御了

4·愤怒、退缩、被动、服从——更真实

一个人攻击治疗师，其他人保护治疗师，治疗师如果不保护这个人，他就成了替罪羊（单位也是替罪羊——太亲密表达不满），如果治疗师也害他，他就成了替罪羊

 “表达不满，我相信他的表达是真实的，我相信其他人也对我不满”——发出不同声音的成员常常是重要的成员

邀请团体成员表达对治疗师的不满

1·引向不满针对治疗师    更开放，更安全

2·消毒“替罪羊”的不满

人格障碍病人往往停不下来，神经症的人很易停下来

情商：不但要了解自己人格的能力，还要有了解别人格的能力

虽然你不能保证百分百的爱我，但我可以相信你是爱我的

不愿与病人对质的医生是早年生活在冲突厉害的家庭

 “你与直接的上司在一起，讲述你的感受”——过滤一下，越了解越难移情

   反应阶段治疗师的任务：

      个案：上周去教堂了，我感到上帝才能帮助我

             我看了**医生，他比你水平高——受挫了

             保护自己

防御机制是处理自己无法处理的情绪的

任务1·帮助组员讲解真实的感受，而且是非常有价值，他总想保护自己的个体性

任务2·重要的不仅是关注个体的动力学和移情，而且要整个团体参与表达，由替罪羊表达出的移情于感受

替罪羊是处理团体的矛盾——不健康的团体：找到替罪羊就不用探索自己的内心世界

边缘性人格障碍很容易成为替罪羊（矛盾性（离婚的父母），回避型，紊乱性的照料很容易让人形成）

表达不满是不能处理好自己的情绪

日常生活中表达真实的情绪会破坏现实关系，在团体表达真实的情绪会帮助团体探索深层关系

生活中表达真实感受是社交禁忌

每个人都有自己带团体的风格，没有一致的东西

团体中是有动力性的，其他取向的团体关注点不是动力性

边缘性——百分之百的好，百分之百的坏、

整合——有好的部分，有坏的部分

关系破裂的原因，很难接受对方坏的那部分

     团体梦——做工作时做的梦有多人，把共情作为团体梦

 

团体动力学

口头协议（书面协议意义不大）

加入新成员是需要征得大家的同意，新成员的加入相当于家庭有一个新的孩子

 ——告知团体决定权在领导者（父母亲生个孩子，只告诉孩子，决定权在父母）

——生了孩子之后，处理成员的责任在于治疗师

——不告诉就相当于成员没有能力处理房门的东西

对团体过于照顾某个成员时，他会变得更没能量

分类：指导型的与非指导型的取决于团体的性质与结构

     进入团体的选择

1·相对稳定的人际关系

2·相对稳定的工作

3·承受情绪的能力

动力性的目标——改变人格（需要时间长）

获得治疗成功的因素有两个：纠正性情感体验与领悟

什么是纠正性情感体验？治疗师都充满情感体验，发展情感隔离是典型的防御

“医生医治过程中，面对很多死亡尸体，他形成情感隔离”……再继续发展中，在手术室里谈笑风生……反向形成，内科医生不处理情感那个部分

在纠正性情感体验中领悟，这种改变才能真正解决此时此地之所以重要就在于纠正性情感体验

有人把动力性亚龙的刻意分开，在我看来没多大区别

经过滤镜与人建立关系就困难了，与人建立关系很容易的人，滤镜是，人都是好的

治疗师的作用：

     此时此地——追述过去

     移情——学习社交技巧，给予或接受反馈

             我能理解他这么说，你那么不开心，但我不理解你为什么不开心——这句话很好

组员的作用：

   1·凝聚力——治疗同盟

   2·基本信任感：不会故意伤害别人，会努力理解他人的内心世界及团体的互动

                  自我一致——网络成瘾的孩子：

                  父母以他认为最好的方式来培养孩子，培养孩子有个性

                  团体的安全感：1团体感受的开放度

                                2真实对其他成员的反馈

                            3对其他成员关系的处理方式

  治疗师在团体：治疗师可选择相对不开放，如果治疗师认为自己在团体中很重要，那很危险（演员——导演）在治疗中，有时病人谈论问题会把治疗师忘记   年轻团体治疗师往往担心对团体的作用不大

 意识层面的东西：可以处理现实层面的认知，帮助处理冲突的能力

做心理治疗师的人都是好人（抑郁气质）

病人好了——病人的努力

病人不好——自己的失误——这样不好

冲突是退行到早期的阶段，是团体动力的开始

团体中成员的蔑视，治疗师要进行干预

角色（功能）

  1·结构性角色：领导（协同治疗师）

  2·社交性角色：调节情绪的质与量（不鼓励用手势）

                 有组员看到冲突就讲笑话，早期对团体有帮助，成熟团体对这个角色就不满了（开始体验情感时，就不喜欢社交性）

     对质——一般都具有stop的功能，开始体验这种情绪

  3·异类性角色：“替罪羊”——非常有治疗价值

  4·警觉性角色：“沉默的人”——保卫隐私，免受伤害，自我暴露是危险的

     针对一直不说话：“你今天一直没讲话，你是否今天在团体里？”

                    “我注意到还有二十分钟，谁下边将利用这段时间？”

      带团体与开车没有什么两样我会越来越有信心

 

三·成熟阶段

   外在——无头鸡（狂奔，不知干什么）

   内在——每个治疗师都注重关注自己内在的东西

   我很难拒绝领导给我的任务，不懂拒绝——我开始拒绝

   对治疗师的理解有两种趋向

    理想化

    妖魔化

    1·目标取向的工作实体

    2·团体内的互动成为学习和治疗的主要资源

    3·对内外的认知提高

    4·对治疗师的认识更现实

 

四·结束阶段

   有时限的团体：结束时不结束

   开放团体：

欧文。亚龙的团体治疗，很好的一本书

精神动力性学治疗性因素：

日常生活中有人说“我理解你的感受”实际他理解不了别人，分享自己的感受可以让人感到被理解

提建议:要让别人接收到

        谢谢你的建议，但是……（你的不管用）

丈夫：解决问题——外边打猎

妻子：听过程情绪——家里照料孩子

治疗过程：你在治疗过程中，重视对质，我在治疗中很重视身体的感觉的过程，借助这个过程详细深入了解情感体验

建议：其关键在于态度和关系（我不信任你，我干嘛听你的）

      青少年如果建立了关系，你说什么都听你的

镜映神经元——婴儿不会表达自己的感受，是透过母亲的脸来反馈的，母亲不会经营婴儿（孩子放在楼里，看到很难）

流口水——几天——两眼放光

1-6个月，依恋，789月怕生，客体防御

医院现在强调尽快使第一口奶

 

小组过程体验

女一：报告梦：忙，早上到科室，有人问局长电话，没给。到科室，两个小年轻兼职药代，失望，第二个考执业医师，当跳板，……找下一阶段的学习

师：假如这个梦是你做的，你有什么联想（对小组）

女1：科主任希望科人员工作稳定，专业性高——上海的学习怎么会把一个人变化这么大——我开始更多关注自己了

师：我注意到大家都在尝试理解她的困扰

女1：领导是期待过高

男1：我与她有同样的向往

女1：我拒绝了一部分，原来影响到自己的身体，现在听到很庆幸

师：你在工作中碰到过类似的困扰么

女2：这个不是这样的，你不懂，不是你想的这么简单

师：什么东西让你笑起来？

师：你意识中，你情绪中很难接受

师：你把希望寄托在外界上——领导都是空降兵

师：我的大部分时间都集中在张医生身上，大家听到有什么感受？身体上有什么感受

师：这个梦呈现了性的主题，对安全感失望的表达，这个梦即使他个人的，也是团体的

两个主题：安全与失望，如何应对安全与失望是两个主题

梦在精分动力团体占有重要部分，梦可以看到团体。“如果这个梦是你的梦，你会有什么样的联想？”

团体在帮助张医生时，努力帮助时，这是团体的阻抗（集体阻抗）

治疗修通是一个反反复复的过程，即便是个别治疗师才可以逐步开放（第一面就告诉你创伤的人往往不会自我保护）

梦是一个任务

病人在团体里做了三个梦，第一个是梦到死亡，第二个是梦里医生端着鲜血的器官，第三个是睡叫（前夫），与新的丈夫变成过去的丈夫，不让走，打开电梯欢迎他，走掉了

团体治疗的过程的梦，到了第三梦时才能解释这个梦当电梯开始打开时，都欢迎他，团体成员的表情也变化了

离开父亲要克服爱的阻抗

师：我的很难直接表达自己的感受，怕表达了会伤害别人，这样自己会更容易被伤害

师：我很难模仿你的表达，但我相信你的表情是有意义的

长大也这么无助——你的主要的状态是无助

既有的东西归因于外在时，我会感到更无助

忽略——抛弃   不关注自己的感觉：给关注的理解和关注别人的需要

               没有关注感觉—产生忽略—抛弃

我的感受反馈对团体成员有很大帮助

问题一：你会哭吗？

        既要团体动力的流动，又要关注个体，同时也要关注关系，没面具很危险，只有一个面具也是很困难的，要有多个面具生活才是好的，解决退缩，更换面具才是最好的，退缩+多样=防御机制（健康）

沉默——自我暴露是危险地

结束前治疗师要变得更加积极，越沉默团体组员退行的越厉害

发疯的成员——呆掉了（认知功能丧失）——短路的

结束后一周，尝试消化吸收认知功能恢复

自体的五个层面：身体自体（身体躯体化）——情绪自体（情绪化）——表现自体（表现化）——心理化自体（心智化）——正面自体

例:我为什么这么讨厌他——给他知道

有个教授——付诸行动（与病人同一层面工作）病人迫使治疗师按病人要求对待他的方式对待他(投射性认同)

精神分析师不信仰上帝——信仰无意识

上帝担心全能化

80%上网查证过（选择型注意，灾难化）80%的人会加重

安全的副作用是导致焦虑

 

改变的机制：

1·模仿

2·认同

    认同态度——积极性的，认同分析——阻抗

    父母的功能就是要承受许多东西

     过度内省是不健康的（反思，反省）——心智化，心理化

3·反思反省是在关系层面，不是个人层面

4·内化

5·对质

6·澄清

7·解释

8·修通

对质——充满镜子的房间

        组员的盲点可以上升到自我觉察的水平

        自我一致——自我不一致（对自己内心的好奇）

        团体足够安全是才能对质

        建设性的对质本身就是成长性的过程

澄清——模式出现了，串成线，病人的模式被凸显出来了

        团体治疗，许多病人帮助咨询师在记忆

        对质与澄清不涉及到分析

        我觉得你在分析我，你不是在理解我

解释——带有尝试性的

        我猜想你可能会伤心

        我会修正

        处理的目标是潜意识，对潜藏的动机与冲突进行工作

        解释达到病人马上要清晰，让治疗师点拨一下就可以了

        尝试把个体与团体联系起来

        病人没有情绪体验，如果治疗师解释的话，这是心理教育

原则：1·先处理什么，再处理为什么？（为什么带有评价判断，会激起病人的阻抗）

      2·先处理情绪，再处理潜意识

         当时是什么情况让你觉得不得不去

修通——最重要的一个环节