《小儿药证直诀》学术思想探析(一)

   《小儿药证直诀》（以下简称《直诀》），北宋钱乙所著，由其门人阎季忠整理编撰三卷而传后世。钱乙、字仲阳，山东郑州人，以儿科“专一为医，垂四十年”，“其治小儿，该括古今，又多自得，著名于时，其法简易精审，如指诸掌”。吕元膺称：“钱仲阳医如李靖用兵，度越纵舍，卒与法合。”《四库全书》目录曰：“后人得其绪论，往往有回生之功”，其精湛的医疗技术，誉满汶上，名震京师，“冠绝当时”。本文兹以《直诀》为据，探析其学术思想及方剂运用体会如下。

1.言理呼应“纯阳”  寒热虚实易变

    小儿“纯阳”之说，首见于《颅囟经》，其书云：“凡孩子3岁以下，呼为纯阳，”钱氏服膺其说，指出：“小儿纯阳，无烦益火”，“小儿时期，五脏六腑成而未全，全而未壮……易虚易实，易寒易热。”意即小儿时期，生机逢勃，发育迅速。尤如旭日初升，草木方萌，蒸蒸日上，欣欣向荣；又小儿机体器官未趋成熟完善，脏腑娇嫩，形气未充，容易致病，且传变迅速，后世医家在此基础上又多加阐发与发挥，如明代万全《育婴家秘》言小儿：“血气未充……肠胃脆薄，精神怯弱”且“脾常不足，”叶天土《幼科要略》强调：“襁褓小儿，体属纯阳，所患热病最多。”《景岳全书·小儿则》也指出：“小儿脏气清灵，随拨随应。”至清代吴鞠通在《温病条辨·解儿难》中对“纯阳”说提出异说,认为小儿“纯阳”之体是道家的说法,“古称小儿纯阳,此丹灶家言,谓其未曾破身尔,非盛阳之谓。”意思即小儿还是童真之体，并不是指阳气偏盛，而乃“稚阳未充，稚阴未长”，“其脏腑薄，藩蓠疏”“肌肤嫩，神志怯”，从理论上否定了“纯阳”之说，创立了小儿为“稚阴稚阳”之体的新说。具体言云，小儿时期机体柔嫩，气血未充，经脉未盛，神气怯弱，精气未足等特点是“稚阴稚阳”的表现，小儿的生长发育是“阴长”而“阳亢”，小儿时期的脏腑柔弱，形气未充正是由于“小儿稚阳未充，稚阴未长者也。”至此，关于小儿生理病理特点的几个方面已臻完善，“稚阴稚阳”说的确立，使中医学从功能和物质的角度对小儿生理体质的认识趋向全面，几被中医界所公认。如近贤张宝林氏指出：“总之，纯阳之体学说，不能完整的解释小儿体质的生理特点，其作为一个学说，没有统一的含义……稚阴稚阳学说，概念统一明确，反映了祖国医学的整体观念。”已故中医儿科泰斗江育仁氏对“稚阴稚阳”作了较全面的解释：“这里的阴，一般是指体内津、血、津液等物质；阳，是指体内脏腑的各种生理功能活动，故‘稚阴稚阳’总结出的小儿‘脏腑娇嫩，形气未充；生机蓬勃，发育迅速’的生理特点和‘发病容易，变化迅速；脏气清灵，随拨随应’的病理特点，有效地指导着儿科的临床实践。”其实，巍巍高山，起于丘陵；滔滔江河，源于小溪。“稚阴稚阳”理论是在“纯阳”的基础上进一步研究而发展的，学术以研究和争鸣而愈精，这是事物发展的规律，固当无足为讳。但追本溯源，《颅囟经》的奠基之说，钱乙阐幽发微的首应之论，承前启后，对其学术思想起到了重要的推动作用，故冠以钱乙为儿科鼻祖洵非虚誉。

    小儿独特的生理特点必有相应的病理特点，钱氏依据自己丰富的临床经验，明确指出小儿患病“易虚易实，易寒易热”的病理特点。钱氏认为，小儿病情常受其体质强弱和用药性能诸因素的影响，邪气易实，正气易虚，实证转为寒证，寒证转为热证，热证变为寒证的病理变化，最为常见。如对疳证的成因，他提出是误下太过，亡津液所致，“小儿易虚易实，下之既过，胃中津液耗损，渐令疳瘦。”（《直诀·脉证治法·诸疳》）并说明治疗虚实腹胀要注意不可过服寒热攻补之剂，因“小儿易为虚实，脾虚不受寒温，服寒则生冷，服温则生热，当识此勿误也。”（《直诀·脉证治法·虚实腹胀》）告诫后人治疗小儿疾病要时刻注意辨别疾病的寒热虚实变化。因此，在其诊疗活动中，时时顾护“小儿脏腑娇嫩，易为伤动”的特殊性，强调“小儿脏腑娇嫩，不可痛击”的治疗原则，选方用药遵循“轻灵柔润”的宗旨，力求平和。并警示后人，小儿用药“不可峻补，亦不可峻攻”，且身体力行，在五十年的行医生涯中，做到了辨证清晰，方药精当，补而不滞，泻而不伐生生之气，钱乙已臻炉火纯青的医学造诣，实足垂训后学。

2 诊疾重视望诊  断病明察秋毫

   “小儿病于内，必形于外”，对于“脉难以消息求，证不可以言语取”的襁褓之婴，孩提之童，钱乙十分重视望诊，望而知之，如神妙断，堪称一绝。

钱乙对望诊周详细致，望诊内容包括面色、神情、口舌、排泄物的色量等。如“抽搐”一证即分“惊痫发搐”、“早晨发搐”、“日午发搐”、“日晚发搐”、“急惊”、“慢惊”等十余种，每种均详述其望诊症状，如“日午发搐”，“因潮热，已午未时发搐，心神惊悸，目上视，白晴赤色，牙关紧，口内涎，手足动摇。”又如“黄相似”，“身痛膊背强，大小便涩，一身尽黄，面目指爪皆黄，小便如屋尘色，看物皆黄，渴者难治，此黄疸也。”上述例证，足见钱乙重视望诊之一斑。

    钱乙除重视常规的望诊外，又根据自己的经验，增加了“面上证”“目内证”两种特殊的望诊方法。其内容如“面上证”：“左腮为肝，右腮为肺，额上为心，鼻为脾，颏为肾，赤者热也，随证治之。”（《直诀·脉证治法·面上证》）其“目内证”：为“赤者心热，导赤散主之；淡红者，心虚热，生犀散主之；青者，肝热，泻青圆主之；浅淡者补之；黄者，脾热，泻黄散主之；无精光者，肾虚，地黄圆主之。”（《直诀·脉证治法·目内证》）这些独具一格的望诊方法，丰富了望诊的内容，增加了诊断疾病，辨别证候的依据，也是钱乙精于理论，明于辨证，学验俱丰的体现。

   钱乙所倡的小儿望诊作用主要有：

 2.1用于疾病的鉴别诊断。

   如在“疮疹候中”通过望诊分别出斑、疹、水疱、脓疹的形态各异。水疱：“泪出如水，其色青小”；脓疱：“涕稠浊，色白而大”；斑：“色赤而小，次于水疱”；疹：“小次斑疮”，“色赤黄浅”。（《直诀·脉证治法·疮疹候》）又如“黄相似”关于黄疸，黄病的鉴别云：“身皮目皆黄者，黄病也，身前膊背强，大小便涩，一身尽黄，面目指爪皆黄，小便如屋尘色，看物皆黄，渴者难治，此黄疸也”。（《直诀·脉证治法·黄相似》）

2.2推断疾病的病因病理。

   《直诀·脉证治法·杂病证》中云：“吐泻昏睡露睛者，胃虚热、吐泻，昏睡、不露晴者，胃实热。”“吐沫及痰，或白绿水，皆胃虚冷。”“吐稠涎及血，皆肺热”。

2.3  指导临床处方用药。

    钱乙在《直诀·脉证治法》“胃气不和”、“胃冷痛”、“积痛”条下云：“面白无精光”，“面白色弱……当补脾，益黄散主之。”“面黄白，目无精光，或白睛多……当磨积，宜消积丸。”

2.4推断疾病的发展转归。

   《直诀·脉证治法·杂病证》中云：“目赤兼青者，欲发搐。”“目直而青，身反折，强直者，生惊。”“昏睡、喜嚏、悸者，将发疮疹。”

2.5判断疾病的顺逆与吉凶。

    其吉者，顺者：如“凡疮疹只出一般者善。”“先发脓疮，后发疹子者顺。”其凶者、逆者：“先发脓疱，后发斑子，逆。”“目赤脉贯童人”、“囟肿及陷”、“鼻干黑”者不治，“大病未已，弄舌者凶。”、“病重，面有五色之常，不泽者死。”综上，关于疾病的鉴别及机理，恙情的进退与转归，病情的逆顺与吉凶，均从望诊而得，非精工确识之士不可为也。

钱乙关于小儿望诊所论，并非纸上谈兵， 皆系临床积累所得，如治广亲宅子惊搐案，钱乙视其“目直视而腮赤”、“更坐石杌子”，诊脉“又急促”言需“预防惊搐”，“次日午前”果作急搐。又如治辛氏女子，病虫痛，钱氏用芜荑散三服，见目不除青色，惊曰逆候，又观泻下物中挟有丸药，谓不可治，后果七日而死，秋毫明察，非道中高手，莫能臻此境地。

3.辨证宗崇脏腑  论治补泻定方

    钱乙宗崇脏腑学说，在脏腑理论的指导下，结合小儿生理病理特点，创立了小儿五脏辨证的方法，在五脏辨证法中，以五脏为纲，对于五脏所主，五脏本病以及五脏寒热虚实详加辨析，如肝主风，本病：哭叫目赤，呵欠顿闷，项急。主病：实则目直大叫，呵欠，项急，顿闷；虚则咬牙，多欠，气热则外生，气温则内生。心主惊，本病：多叫哭惊悸，手足动摇，发热饮水。主病：实则叫哭，发热，饮水面摇；虚则卧而悸动不安。心热则口中气温，或合面睡，及上窜咬牙。脾主困，本病：困睡泄泻，不思饮食。主病：实则困睡，身热饮水；虚则吐泻生风，热者目内黄。肺主喘，本病：闷乱哽气，长出气、气短喘急。主病：实则闷乱，喘促，有饮水者，有不饮水者；虚则哽气，长出气，热者手掐眉目鼻面，虚热唇深红色。肾主虚，无实也，本病：无精光畏明，体骨重，主病：惟疱疹，肾实则变黑陷。条分缕列，执简驭繁，是为五脏辨证的纲领。

    钱乙的五脏辨证法，还注意把五脏与五腑、五官、五志结合起来进行辨证。如“肝有风甚”条下云：“凡病或新或久，皆引肝风、风动而止于头目，目属肝，风入于目，上下左右如风吹，不轻不重，儿不能任，故目连扎也。若热入于目，牵其筋脉、两眦俱紧，不能转视，故目直也。”肝开窍于目，肝经有邪，必然在目上有所表现，又如见小儿手寻衣裳领及乱捻物，归咎肝热；小儿手掐眉目鼻面，归咎肺热，闻小儿叫哭，责之心肝等，将小儿情绪、动作变化的反常现象，分别归属于五脏之中，这在儿科诊断上有着较高的临床实用价值。

需要提及的，自钱乙提出“肾本虚，无实也”的观点之后，后世医家争鸣多多，概括其观点有三，一是奉此为圭臬，其代表有张完素等人；二是视之为谬论，如张子和等人；三是不置可否，避“实”就“虚”，如目前中医教材等。对于钱乙“肾本虚无实”的观点，笔者以为宜从二个方面来理解，一是从《直诀》言及的本意，是针对小儿的生理特点而言，即指小儿生理常态，而非病理概念。二是后世医家宗其说，其理论根据无非是肾主封藏，受五脏六腑之精而藏之，宜守而不宜泻；肾系命门，为生命之本，宜补而不宜伐，虽然体现了肾的生理功能，强调了肾病多虚的临床特点，然考之于文献，验之于临床，肾病虽多虚，却并非只虚而无实；治肾虽常补，却也非纯补而无泻。

    在五脏辨证原则的指导下，钱乙根据“小儿纯阳、元烦益火”，“小儿脏腑柔弱，不可痛及”的论点，制定出五脏补泻诸方，具体为：心实主用泻心汤，实热者，导赤散，虚热者，生犀散；脾胃实热，主以泻黄散，脾胃虚寒，用益黄汤；肺实，主以泻白散，肺虚，主以阿胶散；肝热，主以泻青丸；肾虚，主以地黄丸。这是五脏补泻的大纲及主方。而在《直诀·脉证治法·咳嗽》篇中又说：“夫嗽者，肺感微寒。八九月间，……其证面赤，痰盛，身热，治当以葶苈丸下之，十一月十二月嗽者，乃伤风嗽也，……当以麻黄汤汗之。……有肺盛者，咳而后喘，面肿，欲饮水，有不饮水者 ，其身即热，以泻白散泻之。……有肺虚者，咳而哽气，时时长出气，喉中有痰，此久病也，以阿胶散补之。”这里具体论述了肺脏虚实的补泻方法。分析五脏定方有二个特点：第一，五脏之中，心、肺、脾均有补有泻，惟独肝无补，肾无泻，这充分反映了钱乙倡导的“肝有相火，有泻而无补，肾有真水，故有补而无泻”的学术观点。第二，五脏补泻方中，除脾胃虚寒用温性益黄散外，其余均系性味偏凉之方，钱乙的这种关于小儿“性偏阳热”治宜清凉的观点，虽未十分准确，但对小儿易感热性疾病的临床实际亦颇吻合。

     此外，钱乙还运用五行学说论述了五脏病证的相互联系。如在“肝病生肺”篇中指出：“肝病秋见，肝病胜肺，肺怯不胜肝，当补脾肺治肝，益脾者为令子实也，补脾，益黄散，治肝，泻青丸主之”，就是说肝病见于秋，金为秋令，肺气通于秋，即使肝强肺的，治疗不直接补肺，而是补脾，培补脾土以生肺金；同时也泻肝木之强，这就是所谓的“培土生金抑木”的先导，在“五脏相胜轻重”中，钱乙五脏病证相互关联影响的思想得到了充分发挥与运用，不仅说明了五脏病证是一个整体系统，也实例性强调了五运六气变化与脏腑病变的密切关系，更进一步体现了中医学术的整体观，把五脏辨证引入了一个广泛的儿科临床运用阶段。

上述可见，钱乙在继承《难经》、《内经》、《金匮要略》、《千金方》等经验的基础上，按心、肝、脾、肺、肾五脏归纳为喘、风、困、喘、虚五证侯，以脏腑学说来立论，摭阴阳、寒热、虚实而立法处方，为儿科五脏辨证论治奠定了基础，宋以后各家都宗此立论，如薛已的《保婴撮要》，万密斋的《幼科发挥》，王肯堂的《证治准绳》，均本钱乙脏腑辨证立论，由此可见，钱乙创立的脏腑辨证学说，对儿科学的发展，有不可磨灭的贡献。(待续)