财经周评（15-76）：社区医院与大医院有无利益冲突?

社区医院困境:先天不足还是利益掣肘?

2015-10-21 新快报  

彭澎

据《新快报》报道,今年4月1日后,随着广州实施医保新政策,大医院与社区医院须同时定点。由于小医院的报销比例高,各社区医院定点人数和门诊量均直线上升。但仍然有居民反映医保新政与社区医院的作用还没有对接得更好,不仅影响了患者去社区医院就诊的积极性,甚至也制约了社区医院进一步拓展功能的空间。

首先是按医保政策设计,医保统筹金对社区医院与大医院有不同限额。社区医院每定点一人拨款400元,而三甲医院是拨600元。如果门诊量上升,看病开药多,医保统筹金不够用,超支的部分要由社区医院自己承担,最后会导致社区医院亏损。

这种制度设计可能考虑的是大医院的用药会贵一些,小医院看小病用药便宜一些。问题是一些慢性病在大医院就诊后往往只需要在小医院重复开药而已,目前社区医院实施的是基药政策,非基药药品种类、总金额有不超过40%的规定,结果大医院常用的一些药社区医院不敢进,又迫使患者回归大医院。另外,社区医院医保统筹金不足,不能使用一些常用的慢性病药和贵价药,导致患者不敢去小医院,小医院也不敢接收太多的慢性病人。

其次是社区医院缺少全科医生,许多诊疗服务难以完成。按照医保新政设计,小病进小医院,社区医院更多由全科医生接诊。但我国的传统医院建设都是大而全、小而全,哪怕是小医院、社区医院也分工过细,各科分设。结果,在社区医院最受欢迎的家庭医生、家庭病床,因全科医生短缺,许多社区医院都未开展这方面的工作,即使开展的服务面也不广。长期来看,要靠医学院在培养体制上进行改革和调整;短期来看,大医院开展培训,征召愿意上班的退休医生提供半工或时钟服务,都可减缓燃眉之急。

“省钱、方便。”这是居民和患者普遍反映的社区医院就诊的好处。因此,社区医院体制要从这两个方面去为居民和患者着想,医保政策也要从这两个方面进行改革和调整。

比如,小医院不能开的慢性病药和进口贵价药,如果经大医院鉴定可以让小医院跳开基药限制,不算进医保统筹,统计数据可以单独报销,就可把一些常规慢性病人留在社区医院。当然,这又可能产生一个新问题,即在经济利益上社区医院与大医院发生冲突。

显然,医保新政从制度设计上是为了患者的便利、省钱,但另一方面也可能考虑了大医院的利益,也就是让社区医院更多承担大医院转出来的不太赚钱的小病、廉价药,却保证了贵价药由大医院出处方的权力。当然,大医院的医疗条件也保证了对大病诊治的把握。问题是,一些慢性病经大医院确诊后往往只需不断地用药,很可能就是贵价药。这种情况,就不是就诊的工作量和医疗水平的问题了,而是贵价药所体现的高额利润留成在大医院还是小医院的问题了。

理论上讲,确诊后,上级医院可以把必须要用的药物和治疗方案转送给社区医院使用,病人自然会留在社区医院了。一旦病人病情出现新问题也可由小医院往大医院转诊。此外,也有药品配送探索药房托管模式的建议,还有建立区域医疗联合体实现转诊享受绿色通道的探索。改革的办法不少,问题离不开治疗体制和用药体制,更离不开的是利益分配体制。

(作者系广东省体制改革研究会副会长)