曹甸镇中心小学“问题学生”排查表

班级：                  班主任：                                                             填写日期：2012年5月22日

一、重点关注人群：

请按照本班级学生具体情况填写下表，行为表现要写详细点，表格如若不够，请自行添加：

关注类别包括：

1、家庭居住地发生重大灾害

2、遭遇过重大家庭变故（如亲人亡故，父母离异及患有重病等情况）

3、学习不佳或严重落后

4、个人有生理疾病及遭受严重挫折

5、情绪低落，抑郁

6、过去有过自杀意念，企图或言论

7、家庭及亲友有过自杀史

8、确诊的精神障碍者

9、有明显攻击性行为及暴力倾向

10、上网成瘾等其他不良嗜好

11、经常违纪

12、行为习惯极差。

13、其他（请注明）