用药更加体现个体需求的变化.

国外帕金森病诊疗实例分析

北京天坛医院神经内科 冯涛 编译

病例1：

一个五十岁的管理人员就诊，主要表现为一年前出现右手静止性震颤、写字过小征、轻度右肩疼痛和步态缓慢。查体显示典型的静止性震颤和右侧半身运动迟缓，诊断为帕金森病，H-Y分期为1期。北京天坛医院神经内科冯涛

诊疗策略：

医生在面对这样的患者是需要决策是否开始抗帕金森病药物治疗。职业要求较高的患者通常在早期就需要药物治疗。对于年龄较小的患者尽量避免应用左旋多巴制剂，首选药物为多巴胺能受体激动剂。

病例2：

一个三十岁女性出现6个月的帕金森病表现同时伴有抑郁。其主要临床表现是夜间双足痉挛导致无法入睡，右侧半身的震颤和运动迟缓，睡眠四十五分钟后上述症状消失。

诊疗策略：

许多在35岁以前患帕金森病的患者可能有parkin基因的突变。这种常染色体隐性遗传的帕金森病患者通常下肢症状比较明显，包括足部的肌张力障碍。睡眠后帕金森病症状能显著改善。这种有parkin基因突变的帕金森病患者比散发帕金森病患者进展慢，但容易发生左旋多巴诱导的异动症。因此这些患者应尽可能推迟服用左旋多巴制剂，多巴胺能受体激动剂才是合理的药物。普拉克索对于伴有抑郁症的帕金森病患者效果较好。

病例3：

一个75岁帕金森病患者病史3年，步态缓慢伴不稳感。查体牵拉试验后缺乏恢复平衡的能力，H-Y分期为3期。

诊疗策略：

防止帕金森病患者跌倒十分必要，因为老年患者发生髋部骨折的病死率和障碍功能都很严重。对于70岁以上患者应选择左旋多巴制剂而不是多巴胺受体激动剂量。左旋多巴类药物比受体激动剂对姿势不稳的疗效更好。老年患者服用左旋多巴比服用多巴胺受体激动剂出现幻觉、困倦和体位性低血压的几率要低。70岁以上患者比年轻患者发生运动波动和异动症的可能性小。对于本例患者可以服用复方多巴，常用剂量为左旋多巴达到600－700毫克/天。对于有姿势不稳容易跌倒的患者可增加左旋多巴剂量直到姿势不稳得到改善或者出现不良反应。

病例4：

一个50岁帕金森病患者，病史8年，目前服用信尼麦（25/100，每天四次）和普拉克索（1毫克，每天3次）。该患者出现运动症状波动（服药3小时后出现剂末效应），无异动症。

诊疗策略：

运动症状波动是帕金森病的常见并发症，特别是在服用左旋多巴5－7年后的患者容易发生。一种方法是将复方多巴从标准片转换为控释片或者合用标准片和控释片。由于控释片的吸收没有标准片稳定，可能导致开期延迟。年轻帕金森病患者容易发生左旋多巴诱导的异动症，特别是已经发生运动症状波动的患者。更好的方法是在一个或者多个复方多巴剂量时同时服用恩他卡朋以延长左旋多巴的半衰期。这样做避免缩短复方多巴的服药间隔，减少每日左旋多巴剂量

病例5：

一个75岁帕金森病患者，病史3年，出现严重的痴呆症状。患者运动症状轻微，后拉试验时可保持平衡。目前服药为信尼麦（25/100毫克，每天3次）和司立吉林（5毫克，每日一次）。北京天坛医院神经内科冯涛

诊疗策略：

在运动障碍性疾病患者中帕金森综合症合并痴呆的情况比较常见。可能的病因包括路易体痴呆，帕金森病合并AD或者额颞叶痴呆。PD合并痴呆的患者容易出现多巴胺能药物的副作用包括困倦、幻觉和体位性低血压，因此应尽可能简化其药物治疗方案。对合并痴呆的患者不宜服用多巴胺受体激动剂。复方多巴控释片对这类患者要优于标准片因为可以延迟吸收峰。司立吉林可加重幻觉对于该患者应该停用。

病例6

一个70岁女性患者患PD6年，目前出现视幻觉。她时常看到有其他人或者动物在她的卧室里，然后她会起身检查是真的有这些人或者是幻觉。目前服用的药物包括信尼麦25/100（每次一片半，每天四次），培高力特（1毫克，每天四次），金刚烷胺（100毫克，每天2次）。

诊疗策略：

幻觉是帕金森病常见并发症之一，在服用大剂量左旋多巴或者多巴胺受体激动剂的老年患者中更容易出现。当视幻觉短暂出现并且患者知道那不是事实，可以暂不治疗。当患者不认为那是幻觉时应该开始治疗。首先要停用抗帕金森病作用较弱而可能加重幻觉的药物，如金刚烷胺。如果该患者依然有幻觉而帕金森病运动症状较重不能停服培高力特，可以在睡前服用quetiapine（25毫克到75毫克）可以缓解幻觉症状。

病例7

一个70岁女性PD患者病史6年，目前服药为信尼麦25/100（每次一片，每天三次），H-Y分期为2期。患者以往无精神病史，最近出现妄想症状。

诊疗策略：

妄想是PD患者很难处理的症状，与视幻觉相比药物治疗困难大。对于严重帕金森病患者，减少左旋多巴类药物的剂量可能导致跌倒的出现因而是不明智的。尽管中等剂量的quetiapine可能控制妄想症状因此可以首先试用，但是严重的妄想通常需要服用氯氮平。