12月22日北京协和医院乳腺癌多学科综合治疗大型公益讲座(一)

 

　　讲座地点：北京协和医院（东单王府井帅府园1号）北配楼三层多功能报告厅

 

　　讲座时间：2007年12月22日下午1：30至3：30

 

　　乳腺癌已经成为威胁女性健康的一大杀手，全球每年有近50万女性因此而被夺去生命。近年来，乳腺癌的治疗得到了全球医学专家的广泛关注和深入研究，进展日新月异，单独一个学科已经无力全面跟上时代的脚步。获得多学科专家制定的综合治疗，以得到科学的、前沿的、实时的最新治疗方案的指导，是治疗乳腺癌的唯一正确的选择，是乳腺癌患者获得康复的唯一机会。

 

主持人：

    今天北京协和医院乳腺癌公益讲座感谢大家的到来。今天这次公益讲座是由协和医院放射科等多个科室共同主办的，协和医院以看病著称，老一辈的协和人到现在一直致力于公共卫生的宣传，预防医学的参与是我们重要的工作组成部分，作为一个现代的医生不但需要会看病，也需要会做预防疾病的相关工作，包括对广大人民群众进行疾病的防病治病的宣传，同时我们也出版了一些相应小册子免费发放。这次我们的讲座得到搜狐网健康频道的支持，他们特地做了一个专题报告，所以我们对搜狐网健康频道来的几位同志表示欢迎。

 

 

 

    现在开始讲座，希望每位讲者抓紧时间，每人十分钟左右，不要超时。第一位讲者是肿瘤内科白春梅教授，她讲的是早期乳腺癌的化疗，大家欢迎。

 

北京协和医院肿瘤内科白春梅主任谈乳腺癌的辅助化疗

 

 

 

   大家下午好，看到这么多患者和家属参加我们的公益活动，非常感动，也是对我们的鼓励和鞭策，希望以后我们可以把工作做得更好。今天讲座从乳腺癌的各种角度给大家做一个宣传知识教育，今后我们还将针对各方面进行深入的讲座，今天我先抛砖引玉，讲一下乳腺癌的辅助化疗，下面几位讲者的报告可能更吸引人，更精彩。

 

    我们都知道癌症是影响人类健康的一大疾病，可以看到在2000年时，癌症导致了620万人的死亡，预计到2020年时，肿瘤每年将导致一千万人的死亡，这是个触目惊心的数目。乳腺癌在我国的发病率排在了第三位，可见对我们的影响非常大。在过去的50年中，乳腺癌发病率的增长速度惊人，在所有发病率增加了一倍以上的肿瘤中，乳腺癌的发病率排在第一位。预计2020年时，乳腺癌排在第一位。但是乳腺癌发病率在增加，但是死亡里却明确地下降，这是我们今天讲座要给大家谈的，为什么术后要进行辅助治疗，有哪些辅助治疗，哪些患者需要进行辅助化疗，辅助化疗方案有哪些，化疗需要有多少周期，以及治疗乳腺癌辅助化疗的目标是什么。

 

乳腺癌术后为什么需要行辅助治疗？

 

  　乳腺癌是妇女常见的恶性肿瘤，发病率呈逐年上升，但死亡率却自20世纪90年代起呈现下降趋势。其原因归咎于乳腺癌早期诊断和20世纪70年代乳腺癌术后开始的辅助治疗，术后辅助治疗使乳腺癌患者术后复发和死亡危险度下降大于50%，随着药物的发展，乳腺癌术后辅助治疗使术后复发率明显下降，总生存期明显延长。因此乳腺癌术后辅助治疗对绝大多数乳腺癌患者是十分必要的。

 

哪些乳腺癌患者术后需要辅助化疗呢？

 

　　2007年美国NCCN乳腺癌治疗指南中指出早期乳腺癌患者术后辅助治疗首先应按照激素受体表达情况分成ER/PR阳性和ER/PR阴性两大组：

 

　　1）ER和/或PR阳性组：当肿块直径大于1cm，无论淋巴结是否阳性均需要辅助化疗和内分泌治疗；当肿块直径位于0.6-1.0cm，淋巴结阴性者内分泌治疗是必须的，而辅助化疗根据危险因素决定，淋巴结阳性者必须接受辅助化疗和内分泌治疗。当肿块直径小于0.5cm时淋巴结阴性者不需要辅助治疗。

 

　　2）ER/PR阴性组：当肿块直径大于0.6cm时，无论淋巴结是否阳性必须接受辅助化疗。当肿块直径小于0.5cm时淋巴结阴性者不需要辅助治疗。

 

乳腺癌患者术后有哪些辅助治疗？

 

　　目前乳腺癌患者术后辅助治疗包括辅助化疗、放疗、辅助内分泌治疗和分子靶向药物曲妥珠单抗治疗。不同患者依据肿瘤病理类型、雌孕激素受体表达，Her-2表达，淋巴结阳性 分期等决定接受单一辅助治疗还是联合辅助治疗。

 

辅助化疗方案有哪些?

 

　　目前根据多项大规模III 期临床试验结果以及荟萃分析的结果，乳腺癌辅助化疗方案有CEF/CAF、AC/EC、AC-T、TAC 等。

 

　　2005年St.Gallen美国乳腺癌会议共识，将乳腺癌患者根据影响复发转移的危险预后因素分为低度危险、中度危险和高度危险，不同危险程度的患者应接受不同类型药物治疗，另外美国学者还提出可将患者年龄、淋巴结受累数量、ER/PR 结果、分期等数据输入辅助治疗在线模型，可帮助医生选择合适的辅助治疗方案。另外还要根据患者的身高、体重计算出体表面积，再根据体表面积计算出每种药物的剂量。这就是为什么不同的患者用相同方案但剂量不同的原因。

 

乳腺癌辅助化疗应做几个周期？

 

   辅助化疗方案不同，治疗周期数也有差异，如CAF/CEF 为6周期，而AC-T 方案总共8个周期。若Her-2 FISH 阳性患者接受分子靶向药物曲妥珠单抗治疗需要1年。

 

乳腺癌辅助化疗的目标是什么？

 

   乳腺癌辅助化疗的目标是争取治愈乳腺癌，因此选择化疗方案更要强调遵循乳腺癌治疗指南，提倡规范化标准治疗，把握机会，争取治愈。

 

北京协和医院放疗科张福泉教授谈乳腺癌的放疗

 

 

 

    各位病友、家属大家下午好！非常高兴大家参加活动，下面简单介绍一下放射治疗和乳腺癌的内容。

 

    提到放疗很多人比较害怕，其实放射治疗并不是非常生的词，起源于一百多年前，这张图是居理夫妇的照片，上世纪末，1895年的时候伦琴发现了X放射性射线，居里夫妇发现了镭，最早是治疗皮肤病。1901年法国巴黎用镭治疗肿瘤病人，1902年治疗皮肤癌，美国1905年开始治疗。1934年居里夫人的女儿发现了人工放射性同位素。当初一克镭要卖到12万美元，还是非常昂贵的，后来1942年设计建成了第一个反应堆。1951年加拿大专门发行纪念钴诞生的邮票。

 

　　上世纪70年代直线加速器可以产生不同能量线，这张图是射线的剂量分布图和组织深度，X射线穿透比较弱，如果用高能的X射线穿透就比较强。电子线治疗的是浅表肿瘤，射线以下的正常肿瘤不会被照射。我们可以用不同类型和不同能量的射线治疗肿瘤，取得更好的疗效。六、七十年代由于CT的诞生，放疗治疗产生了一个飞跃，进入了高精阶段。

 

    协和医院是国内第一家用放疗治疗肿瘤的医院，上世纪二十年代协和医院诞生，就开始用镭治疗病人。孙中山在我院也做过治疗，当时条件很差，治疗效果不是特别好。孙先生是有记载的第一个在我院接受镭治疗的。

 

    放疗是利用电离辐射对肿瘤和其他疾病进行治疗。70%左右的病人在治疗期需要放射治疗，目前专家统计50%以上的恶性肿瘤都需要手术、放疗、化疗办法综合治愈。放射治疗时一个生物体受到射线照射会发生一系列的变化，变化最初的过程使得大分子电离，电离后就会发生刺激反映，产生很多自由基自由基会跟周围的环境发生作用，放疗基本原理是通过放疗使照射区域发生电离，电离以后产生自由基，自由基可以作用于肿瘤细胞或者其他细胞的细胞核。

 

    自由基主要是水，人体70%都是水分子，射线把水电离后产生这么多自由基，自由基可以分别作用细胞的不同部位。大家知道细胞是人类的基本组成单位，细胞核是核心，放疗的作用是使自由基作用细胞核的DNA双螺旋结构，导致这些结构损伤，使肿瘤细胞死亡。好多损伤通过人体调控可以修复，放疗后正常细胞可以修复，但肿瘤细胞不能修复。恶性肿瘤不受正常机体调控，放疗后肿瘤和正常组织都被杀死，但通过正常身体机能调控，正常细胞就可以修复了，肿瘤细胞不能修复或者修复很慢，第二天继续照射，通过这种差别可以杀死肿瘤细胞。这是杀死肿瘤细胞的数学模式，通过这种数学模式我们可以计算一下多大的肿瘤用多少照射剂量。还有另外一个渠道，放射治疗后造成肿瘤细胞的损伤，可以反馈引起人体信息调控，通过信息调控，控制肿瘤组织，使其走向凋亡。

 

    放疗如何起作用呢？一是利用敏感差异，二是利用4R原理，三是利用现在发展的新技术。

 

    放射敏感性是不同组织和细胞在照射情况下对放射性反映产生的差异，有的肿瘤对放射线敏感，有的不敏感，比如乳腺癌对射线很敏感，所以给中等偏高剂量就可以达到很好的效果。肌肉和骨骼则不敏感。

 

    放射生物学的4R理论：即放射损伤的再修复，细胞周期再分布，细胞再群体化或再增值，细胞再氧合。

 

    现代放射治疗技术包括常规放疗技术、三维适形放疗技术等等，都是经过几十年的发展诞生。现在放疗的技术特点是高精度、高适形、高剂量、低并发症，图中显示的是通过伽玛刀技术可以把脑中区域肿瘤摧毁。这是直线加速器，肿瘤长什么形状，射线就可以根据肿瘤的形状来出来，这是我院购买的直线加速器。过去的常规技术就是在透视下，把病人的病灶放进去，进行化疗照射，但精度差、正常组织受限制，肿瘤剂量欠缺，疗效就比较差。现在三维适形技术，可以根据肿瘤三维形状来达到合适的剂量。这是调强放射治疗的技术，肿瘤长什么形状，射线就可以变成相应的形状，绿色是需要保护的组织，现在的放疗技术是一个非常精细、艺术的技术。

 

　　这是一个乳腺癌骨转移，转移到脊突，这在以前是无法治疗的，因为前面的脊椎会受到照射影响，现在通过调强技术，可以在放疗照射肿瘤时不照射到前面的脊椎。

 

    还有近距离后装放射治疗，特点是放射源贴近肿瘤，局部据两很高，然后剂量陡然下降。可以治疗宫颈癌、气管肿瘤、鼻咽癌。这种放射源过去是镭源，现在用铱源，铱源很小。

 

    特殊治疗：立体定向放疗，可以精确摆位。这是伽玛刀技术，国产伽玛刀上面15个钴源下面15个钴源来聚焦。

 

放疗在乳腺癌患者中有以下几种应用：

Ø 早期患者乳房保留手术后的根治性放疗

Ø 改良根治术后高危患者的术后放疗

Ø 局部晚期乳腺癌的放疗

Ø 局部区域性复发患者的放疗

Ø 远处转移的姑息性放疗

 

早期乳腺癌的放射治疗

Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者接受保乳治疗后，以中等剂量放疗控制亚临床病灶，达到根治术的疗效

 什么样的病人不适合保乳＋放疗？

Ø 不同象限内两个或两个以上肿瘤

Ø 或弥散性显微钙化

Ø 乳腺区作过放疗者

Ø 肿瘤切缘持续阳性

Ø 妊娠期妇女

早期乳腺癌保乳治疗放疗后并发症

Ø 上肢水肿：2%-37%

Ø 有症状放射性肺炎：≤5%

Ø 臂丛神经损伤：0.6～4.5%

Ø 肋骨骨折：＜5%

Ø 肉瘤：10年 0.2%

Ø 缺血性心脏病EKG改变：4%（左乳放疗+不含阿霉素的化疗）

乳腺癌术后放疗

 关于乳腺癌术后放疗的结论（2000年9月 20000例）

Ø 局部复发率：0~4年降低2/3

Ø 乳腺癌死亡率：5~15年降低1/6

Ø 非乳腺癌死亡率15年后增加1/3

乳腺癌术后放疗提高生存率的前提

放疗和化疗的综合

科学的确定靶区范围

正确选择病人

放疗必须和化疗综合才能提高生存率：治疗前已存在的远处转移化疗有效，放疗无效，治疗后复发产生的远处转移放疗可起作用

术后放疗适应症

Ø 肿瘤原发病灶≥5cm或≥4个淋巴结阳性

Ø 1-3个淋巴结阳性但腋窝清扫不彻底

Ø 1-3个淋巴结阳性、腋窝彻底清扫者还需进一步评价

关于术后放疗的建议（美国共识2000年11月）

术后放疗对局部和区域高危复发者有效

复发高危者包括LN+≥4或乳腺原发灶≥5cm，肿瘤侵犯皮肤或胸肌

术后放疗必须与化疗或内分泌治疗结合

综合治疗以化-放-化为好

术后放疗应在术后6个月内进行

放疗不宜与蒽环类药物（阿霉素类）同时进行

术后放疗应采用先进技术，减少对心脏和大血管的剂量

LN+1~3者术后放疗疗效不确定

晚期乳腺癌的姑息放疗

当局部无法手术切除或切除后切缘阳性或局部再次复发而无法手术时可选择行姑息放疗

远处转移的姑息性放疗

最常用于乳腺癌骨转移，疼痛缓解率达94%；还可用于脑转移的放疗。

 

    总的来讲，现在通过综合治疗乳腺癌病人绝大多数可以获得很好的治疗效果，未来的发展越来越重视病人的生存质量，虽然病人活下来，如果治疗过度会使病人的生活质量很差。从最大耐受的治疗转变为最少的有效治疗，用适度手术替代过去毁坏手术。全乳切除逐渐减少，保乳手术逐渐增加。区域淋巴结的清扫只限于淋巴结有转移的病人，以后术前做研究，如果没有淋巴结转移可以不做清扫。以后全身治疗和内分泌治疗对于乳腺癌治疗会发生一个更大的作用。谢谢大家。

 

北京协和医院心理医学科史丽丽谈癌症与情绪

 

 

 

　　刚刚专家讲的是对付癌症的武器，包括医疗的武器。现在我们介绍一个大家都有，作为武器的一部分，就是情绪。大家在确诊肿瘤时会很震惊，不太能接受，之后会有一些恐惧、不安,之后会出现责备和自责。我作为肿瘤病人的家属对此就深有感触，我爸爸说你妈妈得肿瘤就是因为她喝水太少了，出去打麻将，老太太说我得肿瘤都是你爸爸气的，其实这只是对肿瘤不安通过这种方式表达出来。之后产生抑郁、无望感，很多人会说为什么我会得这个病，而且说我一辈子都没做过坏事，似乎感觉肿瘤是因为做坏事才得的。之后很多人会很困惑，究竟该怎么办，下面有些值得探讨的方式，一是逃避，得了肿瘤不想治疗，不想受罪，还有人听到信息马上信心，说哪儿说有办法可以根治肿瘤，而且有大夫拍着胸脯说，你多晚期我都能治好，结果错过了最佳治疗时机。还有人到处打听、多方咨询。我自己本人虽然不是搞肿瘤的，但被很多亲朋好友拐着弯打听，我都鼓励他们到专业专家那儿咨询，我虽然是熟人，但也不能给他们全部信息。很多人上网查询信息，但信息要注意筛选，可能我们开始会得到很多信息，甚至有一些广告性质的信息来源，我们是否要不加筛选地告知病人？这样可能会给病人造成更大的心理压力或者使他们更困惑。既然宣传都说“可以”，那哪个更可信？

 

    癌症和情绪到底是什么关系？有这样一个理论，叫做C型人格。性格中，A型比较好强，比较愿意竞争，容易得高血压等心血管疾病，B型不太容易得心血管病。C型人格不代表癌症，但可能跟癌症有关，就是比较压抑，不太容易表达内心情绪的一类人。还有一些不幸的事件，比如家人去世、离婚、失业，从理论上讲可能引发肿瘤，但现在没有得到更多的科学证实，我们可以更明确地告诉大家，无论你是什么样的性格，都可以很好地战胜肿瘤。

 

    社会、家人、亲朋好友的支持的有效性是已被证实，减少心理痛苦其实是有效预防和治疗疾病的方法。很坏的情绪会影响到我们的生活和和治疗，会失眠、消瘦、恶心、疲劳、对药物副作用更敏感。还是我家人的例子，她一开始乳腺癌手术之后不太愿意接受化疗，觉得吃药非常难受，感觉根本不能忍受这个药物，现在六个疗程过去了，她每天到公园玩一趟，直到吃饭时才回家，玩得很开心，再吃这个药感觉没问题，基本不需要一些对抗副作用的药物就可以很好地接受了。其实恶劣的情绪还会简介影响我们的治疗，包括是否可以合理选择去医院配合治疗，包括我们对治疗的期待是否一次性可以解决所有问题，都没办法为自己做出更好的选择，另外会伤害我们的人际关系、家庭关系，包括不能很好地进行康复锻炼，更差的会产生消极态度，认为活着没意思，甚至生不如死。

 

    调整和治疗非常关键，大部分人调整即可，但是有一部分可能需要治疗，包括躯体疾病治疗。其实人们付出努力，为自己的健康负更大的责任，也可以促使家属和病人一起努力为治疗疾病做出贡献。每个人都有自己的性格和应对方式，首先你要信赖自己这个方式，可能你只是一个外向的人，感觉跟朋友聊聊天就够了，也可能你是一个内向人，不能跟这么多朋友聊，但是上网、听音乐都是很好的排解方式，家属也要应对模式。比如有人爱哭，你不要责备他，不利于他更好地应对。你可以跟病人说如果觉得哭一场更放松，有人哭过之后情绪比谁都好，这只是一种发泄或者调节自身的模式，没关系，可以尊重它的模式。人生信仰、哲学信仰甚至相信科学都可以用来应对肿瘤或者应对各种生活事件的好方法。

 

    责备其实是一个很大的负担，就像我们背着一个大口袋一样，可能十斤、二十斤，但背久了其实我们都会很累。在适当的时候放下来，哪怕没办法一下子放下来，先放下一半。更少的责备可以使我们更好地面对这件事。不要独资面对，哪怕是一个内向的人，朋友、家人都是资源。可以寻求专业帮助，有效的药物，有些大夫家人得了严重的疾病，他们会很积极地给他们使用调节情绪的药物，效果也很好。除了药物以外还有一些心理治疗，包括个体和小组的治疗对改善情绪都有很好的帮助。

 

    如果有以下表现可能是需要帮助的信号。越来越容易感到痛苦、恐惧、对未来担心和不确定感。对症状非常关注，对丧失以往的健康感到悲伤、愤怒、感到失去控制、睡眠不好、食欲不振、注意力不集中、有关疾病和死亡过多的联想。这样如果持续两周以上鼓励大家到专业地方寻求医学帮助。

 

   最后祝愿大家即便得了肿瘤，或者亲朋好友得了肿瘤，但我们可以一起共同努力过好每一天。

 

 北京协和医院营养科刘燕萍谈乳腺癌的营养防治

 

   我是营养科的刘燕萍，大家可以叫我临床营养医师，也可以叫我营养师，我今天利用这个时间跟大家谈谈乳腺癌营养防治和膳食在其中起到的作用。

 

    癌症的发生是一个很长期的过程，一般来说分成三个阶段，第一个阶段应该叫做启动阶段，这个阶段虽然很短，但表现为一些细胞会在外界因素的作用下受到损伤，如果DNA在细胞将分裂前未得到细胞，就会遗留下突变，我们称之为启动。这个阶段跟膳食营养有关，因为可能通过食物摄入致癌物或者摄入保护因素不够。

 

    第二是促进阶段，可能经历几年甚至几十年，已经发生突变的细胞会逐渐转化为癌前病变，这个过程其实膳食和营养因素也非常重要。因为你是否可以通过饮食获得良好内环境还有情绪其他各方面对内环境的影响都会决定这一已经发生问题的因素的转归。比如被免疫机制杀灭还是偷偷增长起来。

 

    如果进入第三阶段，一般大家会认为膳食营养因素在其中不起什么作用。可是我要跟大家说，如果到了亚临床和临床期肿瘤阶段也需要合适的营养，因为如果营养有问题也会对肿瘤治疗产生负面影响。

 

    我们看乳腺癌高危饮食因素，喜欢油腻食品、高热量食品、油炸、烧烤食品等，可能导致雌激素过量。另外食品包装材料中有利单体的威胁，食品中的有毒有害物质会进入身体，还有在种植过程中农药残留的食品、喝酒也会导致乳腺癌。

 

    保养性营养因素首先是植物化学物，人们回顾了200多项调查之后发现，大量摄入水果的人癌症发生率比较低，那么蔬菜水果中什么成分起到预防癌症的作用呢？后来人们发现大概有6万到10万种植物化学物，它们没有统一的分子式也不是传统意义上的营养素。这类物质具有一个全阶段预防癌症的作用。还有硒，目前发现是抗癌性最强的营养素，通过抗氧化机制，可以促进身体里杀灭癌细胞的物质活性。维生素E、β胡萝卜素、维生素C是更经典的抗氧化营养素。但要提醒大家注意，如果单纯补充抗氧化剂，比如今天吃五毫克维生素E或者吃200毫克维生素C或者通过其他制剂形成补充β胡萝卜素，这样的研究从临床流行病学研究并没有发生正面作用，甚至可能发生负作用。我们提倡从食物中摄取抗氧化物。

 

中国抗癌协会与世界癌症研究基金会（WCRF）《食物、营养与癌症预防》14条膳食建议 

  食用以植物性食物为主的多样化膳食；

  鼓励全年多吃蔬菜和水果；

  多选植物性主食，少吃精制糖；

  肉类食品（红肉<80g/d,多选鱼和禽）；

  总脂肪和油类提供的能量-15 %～30 %En；

  限制食盐，<6g/d；

  尽力减少霉菌对食品的污染；

  食品冷藏保鲜；

  食品安全：食品的添加剂、残留物、各种化学污染物；

  营养补充剂无益于癌症的预防；

  食物的制备、烹调——不用烧烤熏腌的方法；

  保持适宜的体重；

  坚持体力活动；

  不要饮酒，切勿过度饮酒。

 

    中国抗癌协会与世界癌症研究基金会提供了14条膳食建议，大概的意思第一多吃植物性食物，即五谷杂粮，蔬菜和水果希望全年每天都可以吃400-800克粮食和水果，粮食应该是少吃精制主食和糖。杂粮应占到50%以上。肉类红肉不超过80克，应该多选鱼和禽类，脂肪适当限制，占总能量的15和30%。这件事怎么做？我想首先不要吃肥肉、内脏还有黄油、奶油做的点心等等。因为这些不仅含有大量脂肪，而且都是饱和脂肪为主，对于癌症预防是不利的。低盐对癌症预防也是有益的，每天应该不超过6克。还有注意食品安全问题，食物的保存、保鲜，还要注意避免化学污染物。

 

    与乳腺肿瘤发生更相关的几条建议：首先摄取营养平衡膳食，食物做到多样化，强调植物性食品即荤素搭配的问题，要低脂。经常选用新鲜疏菜，目的是摄入具有保护性的营养素，抗氧化维生素，各种各样的植物化学物。但是在吃这些新鲜农作物的时候要注意清洗、削皮或来源控制，避免污染物的摄入。在保存和烹制的方法上要避免霉变、烧胶等手段，提倡吃粗粮。我们一直跟病人讲，你每天如果吃五两主食，其中二、三两应该是粗粮和杂豆，食盐量至少不应该超过10克。

 

    不知道大家有没有意识到，营养支持在癌症的控制上处于一个尴尬的境地，有人觉得我的身体里长肿瘤了，我还能摄入营养吗？会不会用营养养肿瘤？现在的观点还是认为保持良好的营养状态非常重要。因为患有肿瘤可能直接造成营养不良，有两方面的影响，刚刚心理科的医生已经说了，当得知自己患肿瘤时会面临很大的心理压力，你患的肿瘤还可能直接带来生理状态的变化，直接就会造成营养不良。一些抗肿瘤治疗还会加重不良，比如放化疗、手术创伤。营养不良可能影响治疗效果，坚持不下这些治疗。血糖蛋白降低会影响肿瘤化疗药物的吸收、消化、代谢，会增加药物不良反应，减少有效性。当营养不良时身体的抵抗力下降，就导致感染发生率高。

 

   曾经在上世纪30年代时，就发现过大概有五分之一的肿瘤病人直接死因是营养不良而不是肿瘤，还有大概一半的病人在确诊为肿瘤时已经有了体重下降，体重下降是营养不良的一个旨征。所以在肿瘤病房我们应该建立营养治疗小组，由小组配合肿瘤医生的治疗。很不幸的是，到现在为止这个工作还没有广泛开展起来，我想大家有必要更多了解一些肿瘤治疗过程中营养支持手段，做到自我帮助。

 

    自我帮助要建立在一定的基础上，要对自己的营养状态有所了解，如何了解你的营养状态？其实很简单，只需要大家问自己两个问题，第一我是不是瘦了，第二我是不是吃得少了。如果你发现自己瘦了，三个月内体重丢失达到了5%，或者是你发现吃得少了四分之一到一半，就可以确信自己已经有了轻度的营养不良。如果这个程度进一步加重，比如两个月的体重丢失达到5%或者前一周的进食明显减少，减少一半，达到了中度营养不良状态，一个月内体重快速丢失达到5%，三个月内体重下降已经达到15%，或者体脂指数小于18.5%了，再加上前一周几乎不怎么能吃东西，就应该确信自己是重度营养不良。

 

    针对不同营养不良我们应该采取什么手段？我们首先应该看有哪些治疗营养不良手段，吃饭是最优选的手段。在吃饭不充分的情况下，需要营养强化，补充一些有营养的东西，最耳熟能详的是蛋白粉还有维生素。如果程度已经进一步加重，病人虽然吃得很少，肠道功能正常，有一些厌食反映，我们可能给予一些肠内的营养支持。实际上给它用一些成人配方奶。婴儿期时要用配方奶，只要喝奶就可以得到充分的营养支持，对成人来说如果也需要吃流质食物可能就需要成人的配方奶。如果你肠道功能已经没有了，就需要借助医生的帮助进行肠外的营养支持，我们在今天不再重点给大家说。

 

     下面我想利用最后一点时间讲两个例子

 

    乳癌患者行保乳治疗，之后接受了化疗，现在处于化疗间歇期，进食基本正常，血浆白蛋白水平低，近期体重丢失已达到5%，我们认为其有轻中度营养不良，这个时候要营养强化，少食多餐，增加高蛋白摄入，深色果蔬和杂谷，保证大便通畅。我们强化的手段是蛋白质粉每天吃十到20克，适当补药膳。我将这个膳食叫高蛋白软饭。早饭菜肉混沌、蛋羹、炝拌双耳，上午蛋白粉10克、巧克力奶、木瓜，蛋白质分为什么放在上午呢？因为蛋白质是产能很快的物质，如果随餐吃可能很快被作为能量消耗掉，巧克力奶含有丰富的碳水化合物能量，会让蛋白粉起到作用。中午海参、香菇菜心，软饭，下午蛋白粉、藕粉、苹果泥、晚餐奶汤元鱼，西兰花、十谷粥，小花卷，清淡而且选用很多抗肿瘤的蔬菜。如果患者放疗已经厌食只能吃流质食物，消瘦，处于中度营养不良状态，需要肠内营养支持，首先考虑是否建立肠内营养支持同道，口服可能会吐，我们会下一个临床管，下的位置低一些，提供肠胃营养液，最常用安素。每天两小时进食一次，以流质食物为主，加了四次安素，温水缓慢口服，食物都是清单低脂容易消化的。如果得知自己患的肿瘤，营养状态不良，如果可以自己处理，要自己处理，如果不能处理也欢迎到我们营养科寻求帮助。