灾后慎防再喂养综合症

--谨以此文献给5.12地震的受难同胞及奋战在救灾一线的全体医护人员

再喂养综合症(refeeding syndrome, RFS) 最早于1940年代由Burger等人定义，他们报道了二战时期战俘和集中营幸存者，部分人在摄入高糖饮食之后迅速出现水肿、呼吸困难和致死性心力衰竭；70年代发现部分接受全肠外营养的患者出现类似的症状；随后观察到慢性营养不良病例，如糖尿病高渗状态、神经性厌食、酗酒、营养不良老年患者，在营养治疗的早期阶段也出现类似的临床表现。可能导致RFS的危险因素很多，但是以长期饥饿患者RFS发生率最高，饥饿状态超过7-10天，就有可能发生RFS。

所谓RFS是机体经过长期饥饿或营养不良，重新摄入营养物质后发生以低磷血症为特征的电解质代谢紊乱及由此产生的一系列症状。通常在营养治疗后3-4天内发生。

地震后受灾民众食物（能量）摄入停止或摄入减少，人体血糖下降，胰岛素分泌下降伴随胰岛素抵抗，分解代谢多于合成代谢，导致机体磷、钾、镁和维生素等微量元素的消耗，然而此时血清磷、钾、镁浓度可能正常。重新开始摄食或营养治疗，特别是补充大量含糖制剂后，血糖升高，胰岛素分泌恢复甚至分泌增加，胰岛素作用于机体各组织，导致钾、磷、镁转移入细胞内，形成低磷血症、低钾血症、低镁血症；糖代谢和蛋白质合成的增强还消耗维生素B1，导致维生素B1缺乏。上述因素联合作用，损伤心脏、大脑、肝脏、肺等细胞功能，引起重要生命器官功能衰竭，甚至死亡。此乃民间所谓的“胀死”或“撑死”。

RFS的电解质代谢紊乱和心血管系统并发症通常在再喂养开始一周内发生，而神经症状通常在这些变化之后出现。主要症状列举如下：心血管：心律失常，急性心力衰竭，心跳骤停，低血压，休克。呼吸：呼吸肌无力，呼吸困难，呼吸衰竭。神经系统：麻痹，瘫痪，手足搐弱，震颤，深肌腱反射抑制，谵妄，幻觉，Wernicke脑病。胃肠道：腹泻，便秘，肝功能异常。血液系统：血红蛋白氧和能力增高，脓毒症(继发于白细胞功能障碍)，出血倾向，溶血性贫血。代谢系统：代谢性酸中毒。泌尿系统：急性肾小管坏死(继发于横纹肌溶解)。运动系统：肌痛，肌无力，横纹肌溶解。笔者搜集近年RFS病例报道，这些症状按发生率排列依次为：肌无力(19例)、腹泻(16例)、感觉异常(11例)、心动过速(6例)、轻度的呼吸困难(3例)、肝功能异常(2例)、肢体麻痹(2例)、谵妄(2例)、横纹肌溶解(2例)、肌痛(1例)、便秘(1例)、四肢瘫痪(1例)、辅助通气时间延长(1例)、心跳骤停(1例)。可以看出，RFS症状缺乏特异性，临床工作中常被忽视。

诊断RFS的关键在于提高思想认识，对RFS高危人群、特别是其饥饿（营养不良应）持续1周以上的人群应该想到RFS的可能。当这些患者在营养治疗期间发生前述列举的循环系统、呼吸系统、神经系统症状时，就应行血生化检查，血磷浓度<0.50mmol/l即可做出诊断并开始补磷等治疗，当血CPK活性超过正常上限的1.5倍，可以诊断横纹肌溶解。此外还应进行心电图检查、神经系统检查以评估病情、协助诊断。

RFS鉴别诊断：很多疾病也会合并低磷、低钾、低镁、VitB1缺乏，如未控制的糖尿病，碱中毒，脓毒症，酗酒，手术，腹泻，呕吐，肝硬化，皮质激素、胰岛素、β受体拮抗剂、利尿剂等药物使用，高钙血症，Fanconi综合征。其中很多疾病是RFS的高危因素，可与RFS同时存在。

5.12四川地震已经一周，在地震废墟下获救的受灾民众都或长或短、程度不同地经历了饥饿，他们饥渴难忍，获救后最想做的第一件事情是吃饭与喝水，于是大吃大喝；对于那些因故不能经口摄食的伤员，医务人员会经静脉补充大量液体与能量。但是此时，如果处理不当RFS会趁虚而入，进而可能夺走的生命。

RFS作为地震之后的另一种次生灾害是完全可以预防的。RFS预防的关键在于逐渐增加营养素摄（输）入量，避免大吃大喝（包括口服及静脉途径）。禁止摄入含糖量多的食物与饮品，可用少糖奶制品替代；禁止大量输入葡萄糖液，可用脂肪乳剂或氨基酸制剂。从而减少糖在热卡中的比例。经验性补磷、补钾、补充VitB1。饥饿后的营养补充应该遵循“先少后多、先慢后快、先盐后糖、多菜少饭、逐步过度”的二十字原则，在一周后恢复至正常需要（摄入）量。一旦发生RFS，应该进行专业治疗。

次为：肌无力(19例)、腹泻(16例)、感觉异常(11例)、心动过速(6例)、轻度的呼吸困难(3例)、肝功能异常(2例)、肢体麻痹(2例)、谵妄(2例)、横纹肌溶解(2例)、肌痛(1例)、便秘(1例)、四肢瘫痪(1例)、辅助通气时间延长(1例)、心跳骤停(1例)。可以看出，RFS症状缺乏特异性，临床工作中常被忽视。

诊断RFS的关键在于提高思想认识，对RFS高危人群、特别是其饥饿（营养不良应）持续1周以上的人群应该想到RFS的可能。当这些患者在营养治疗期间发生前述列举的循环系统、呼吸系统、神经系统症状时，就应行血生化检查，血磷浓度<0.50mmol/l即可做出诊断并开始补磷等治疗，当血CPK活性超过正常上限的1.5倍，可以诊断横纹肌溶解。此外还应进行心电图检查、神经系统检查以评估病情、协助诊断。

RFS鉴别诊断：很多疾病也会合并低磷、低钾、低镁、VitB1缺乏，如未控制的糖尿病，碱中毒，脓毒症，酗酒，手术，腹泻，呕吐，肝硬化，皮质激素、胰岛素、β受体拮抗剂、利尿剂等药物使用，高钙血症，Fanconi综合征。其中很多疾病是RFS的高危因素，可与RFS同时存在。

5.12四川地震已经一周，在地震废墟下获救的受灾民众都或长或短、程度不同地经历了饥饿，他们饥渴难忍，获救后最想做的第一件事情是吃饭与喝水，于是大吃大喝；对于那些因故不能经口摄食的伤员，医务人员会经静脉补充大量液体与能量。但是此时，如果处理不当RFS会趁虚而入，进而可能夺走的生命。

RFS作为地震之后的另一种次生灾害是完全可以预防的。RFS预防的关键在于逐渐增加营养素摄（输）入量，避免大吃大喝（包括口服及静脉途径）。禁止摄入含糖量多的食物与饮品，可用少糖奶制品替代；禁止大量输入葡萄糖液，可用脂肪乳剂或氨基酸制剂。从而减少糖在热卡中的比例。经验性补磷、补钾、补充VitB1。饥饿后的营养补充应该遵循“先少后多、先慢后快、先盐后糖、多菜少饭、逐步过度”的二十字原则，在一周后恢复至正常需要（摄入）量。一旦发生RFS，应该进行专业治疗。