—2010我们健康相伴（荷尔蒙失衡健康问题调查问卷）

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尊敬的女士：您好！现请您放松心情完成以下评估，您只需在相应的选项上“填充颜色”即可。

1、体重不断增加（尤其是腹部）                                      是□  否□

    2、皮肤松弛、干燥、有斑                                            是□  否□

    3、月经不规则，月经经量过多或过少，或过早绝经                      是□  否□

    4、阴道比以前干燥或易感染                                          是□  否□

    5、性欲降低                                                        是□  否□

    6、乳腺小叶增生/子宫肌瘤/卵巢囊肿                                  是□  否□

    7、关节或肌肉疼痛                                                  是□  否□

    8、失眠或睡眠质量差、心悸                                          是□  否□

    9、潮热盗汗                                                        是□  否□

   10、思维模糊、无法集中思想、记忆力下降                              是□  否□

   11、情绪波动、抑郁焦虑、丧失耐心                                    是□  否□

   12、疲劳、乏力、头痛                                                是□  否□

   13、婚姻、子女、工作及其它压力                                      是□  否□

   14、贪吃刺激食物（例如：甜食、咖啡、香烟、酒等）                    是□  否□ 

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