慢性心衰的诊断

一.相关病史：

1.有无冠心病或心梗的病史

2.有无病毒性心肌炎或扩张型心肌病

3.有无糖尿病心肌病

4.有无高血压或各种瓣膜病变

二.诱因

1.有无感染（呼吸道，心内膜炎）

2.有无房颤

3.高盐饮食，输液过快

4.劳累，激动

三.症状

1.呼吸困难（左心衰）

2.消化道症状（右心衰）

四.体征

1.肺部湿罗音（左心衰）

2.肺动脉瓣区舒张期奔马律（左心衰）

3.颈静脉怒张（右心衰）

4.三尖瓣反流性杂音（右心衰）

五.辅助全胸片，心超，心电图等检查。

慢性心衰的治疗

一.病因治疗（控制血压，介入，瓣膜手术）

二.消除诱因（控制感染，心态）

三.一般治疗（休息，低盐）

四.药物治疗

1.利尿：呋塞米 20mg qd; 螺内酯 20mg bid

2.ACEI:卡托普利 12.5mg bid

3.强心：地高辛 0.25mg qd

急性心衰的治疗

1）坐位

2）吸氧

3）利尿：呋塞米 40mg 静推

4）扩血管：硝普钠；硝酸甘油

5）西地兰

6）氨茶碱

常见心内科知识点汇总

法洛四联症

1.青紫型先天性心脏病

2.肺动脉狭窄；心室间隔缺损；主动脉右位；右室肥大

3.青紫和呼吸困难；蹲位休息；杵状指

二尖瓣狭窄

1.病因：风湿热

2.正常瓣口面积：4~6cm^2;轻度>1.5cm^2;中度1~1.5cm^2；重度<1cm^2

3.临床表现：劳力性呼吸困难，心尖区舒张期隆隆样杂音，Graham Stell杂音

4.左心房增大

5.并发症：房颤，急性肺水肿，血栓栓塞，右心衰，感染性心内膜炎，肺部感染

二尖瓣关闭不全

1.心尖区收缩期吹风样杂音

2.并发症：房颤

主动脉瓣狭窄

1.病因：风心病

2.主动脉瓣狭窄三联征：呼吸困难，心绞痛，晕厥

3.收缩期喷射性杂音

4.并发症：房颤，猝死，感染性心内膜炎，体循环栓塞，心力衰竭，胃肠道出血

主动脉瓣关闭不全：

1.Austin-Flint杂音

2.并发症：感染性心内膜炎

肺动脉瓣关闭不全:Graham Stell杂音

肺动脉瓣狭窄：病因：先天性畸形

三尖瓣病变：疲乏，腹胀，房颤，肺栓塞

扩张型心肌病：强心（慎用）+利尿+扩血管

肥厚型心肌病：B受体阻滞剂+钙通道阻滞剂，避免使用强心药

各种心律失常的治疗

一.窦性心律失常

1.窦速：美托洛尔；维拉帕米

2.窦缓：阿托品；心脏起搏器

3.窦房阻滞：心脏起搏器

4.病窦综合征：心脏起搏器

5.窦性停搏：心脏起搏器

二.房性心律失常

1.房早：美托洛尔，普罗帕酮

2.房速(洋地黄中毒引起）:补钾，利多卡因，美托洛尔

3.房扑：直流电复律，维拉帕米，地尔硫卓

4.房颤：西地兰，美托洛尔，维拉帕米，华法林

三.房室交界区性心律失常

1.房室交界性期前收缩：无需治疗

2.房室交界区性逸搏心律：无需治疗

3.非阵发性房室交界区性心动过速：可自行消失

4.阵发性室上心动过速：腺苷，维拉帕米

5.预激综合征：腺苷，维拉帕米，导管消融术

四.室性心律失常

1.室早:美托洛尔，利多卡因，胺碘酮

2.室速:美托洛尔,胺碘酮

3.室颤：除颤，肾上腺素，利多卡因，胺碘酮

五.心脏传导阻滞

房室传导阻滞：阿托品，心脏起搏器

室内传导阻滞：心脏起搏器

常见风湿性疾病

1.类风湿关节炎

1）病理：滑膜炎

2）表现：晨僵，近端指间关节肿痛，畸形（对称性），类风湿结节

3）治疗：非甾体抗炎药+抗风湿药+激素

2.系统性红斑狼疮

1）病因：紫外线，药物，雌激素

2）病理：炎症反应和血管异常

3）表现：发热，颧部红斑，浆膜炎，口腔溃疡

4) 治疗：激素+抗风湿药+丙种球蛋白

3.强直性脊柱炎

1)流行病学：HLA-B27阳性

2）病理：滑膜炎

3）表现：非对称性大关节痛，腰骶痛，4字征

4）治疗：非甾体抗炎药+抗风湿药+激素

4.干燥综合征

1）病理：腺体间有大量淋巴细胞侵润

2）口眼干

3）抗SSA/SSB(+)

4)戒烟，补钾，禁用阿托品

5.系统性硬化病

1）抗SCL-70（+）

2）雷诺现象

6.骨性关节炎

1）病理：软骨变性

2）表现：疼痛，晨僵

3）避免用激素

胰腺癌

病因：吸烟；饮酒；饮咖啡；糖尿病；慢性胰腺炎；化学物质；遗传因素；精神压力大

病理：导管腺癌最多见，胰头癌为主

诊断：黄疸为最突出症状，腹痛为首发症状；CA199升高；结合胆红素升高为主；螺旋CT

治疗：手术首选；氟尿嘧啶，丝裂霉素，阿霉素等联合化疗；放疗

慢性胰腺炎五联征：腹痛；胰腺钙化；胰腺假性囊肿；脂肪泻；糖尿病

肾小球病

一.总论

1.临床分型

1）急性肾小球肾炎

2）急进性肾小球肾炎

3）慢性肾小球肾炎

4）隐匿性肾小球肾炎

5）肾病综合征

2.病理分型

1）轻微性肾小球病变

2）局灶性节段性病变

3）弥漫性肾小球肾炎（膜性肾病，增生性肾炎<系膜，毛细血管，新月体>，硬化性肾小球肾炎）

4）未分类肾小球肾炎

二.急性肾小球肾炎

1.病因：链球菌感染

2.病理：增生性肾炎（电镜：驼峰状电子致密物）

3.临床：血尿，蛋白尿，水肿，高血压，C3下降

4.治疗：青霉素

三.急进性肾小球肾炎

1.病理：新月体性肾小球肾炎

2.临床：进行性肾功能恶化，GBM(+),ANCA(+)

3.治疗：血浆置换，甲强龙，环磷酰胺，透析

4.预后：3型>2型>1型

四.慢性肾小球肾炎

1.病理：膜性肾病，增生性肾炎（无新月体）,局灶性节段性病变

2.临床：临床：血尿，蛋白尿，水肿，高血压一年以上

3.治疗：ACEI(ARB)

五.肾病综合征

1.诊断：尿蛋白，低蛋白血症，水肿，高血脂

2.病理：

微小病变型肾病（电镜：足突消失，儿童高发）

系膜增生性肾小球肾炎（IgA,非IgA,青少年高发）

系膜毛细血管性肾小球肾炎（光镜:双轨征，青壮年高发）

膜性肾病（光镜：钉突形成；电镜：足突融合；易并发肾静脉血栓；中老年高发）

局灶性节段性病变（青少年高发）

3.治疗：激素治疗（起始足量，缓慢减药，长期维持）

六.IgA肾病

1.临床：血尿

2.病理：增生性肾炎

常见传染病的诊治

麻疹

诊断：1）冬春季流行，有麻疹病人接触史

2）发热，上呼吸道卡他症状，畏光，结膜充血

3）发热3~4天出诊，早期可见口腔科氏斑

4）血象示白细胞减少，麻疹抗体阳性

治疗：1）单室隔离，多饮水

2）吸氧，口服维生素A，丙球

3）退热，止咳，祛痰对症处理

4）注意血常规，生化，心肌酶谱，心电图，全胸片的变化

传染期：发病前2天~出诊后5天

水痘

诊断：1）冬春季高发，有水痘病人接触史

2）发热，头面部，躯干向心性分布皮疹

治疗：1）阿昔洛韦 （儿童：20mg/kg; 成人：0.8g/kg) Q6H 疗程一周

2）止痒:炉甘石洗液

3）外涂：甲紫或抗生素软膏

4）注意血常规，肝功，全胸片的变化

传染期：发病前2天~皮疹完全结痂

流行性腮腺炎

诊断：1）冬春季流行，有流腮病人接触史（发病前2~3周）

2）发热，腮腺肿大

3）血，尿淀粉酶升高

治疗：1）忌酸性食物

2）利巴韦林 （儿童：15mg/kg; 成人：1g/kg) 疗程5~7天

传染期：腮腺肿大前7天~肿大后9天

狂犬病

诊断：1）被狗咬伤或抓伤史

2）恐水，怕风，怕光，怕声，多汗，流涎

3）咬伤处麻木感

4）狂犬病抗体阳性

无特效治疗，死亡率：100%

艾滋病

诊断：1）不洁性行为史，同性恋，输血，吸毒史

2）HIV抗体阳性

3）CD4+T淋巴细胞数<200个/MM^3(需要治疗）

治疗：1)复方新诺明 2片 QD

2)2NRTI+NNRTI(或PI)

流行性斑疹伤寒

诊断：外斐试验

治疗：多西环素，喹诺酮类

伤寒

诊断：肥达试验，血培养

治疗：三代喹诺酮+三代头孢

肾综合征出血热

诊断：1）有鼠类接触史

2）发热，“三痛”，“三红”

3) 白细胞升高，可见异型淋巴细胞，血小板减少；尿蛋白阳性；肝肾功能异常；电解质紊乱

4）出血热抗体阳性

治疗：发热期: 利巴韦林

休克期：平衡盐

少尿期：呋塞米

多尿期：氢氯噻嗪

乙脑

诊断：1）夏秋季，儿童高发

2）急起发热，头痛，呕吐，意识障碍，抽搐

3）巴氏征阳性，脑膜刺激征阳性

4）血象示白细胞升高，中性比偏高

5）乙脑抗体阳性

治疗：脱水：甘露醇 1g/kg Q6h

镇静：地西泮

地塞米松 5mg qd

巨细胞病毒感染

诊断：1）血象示白细胞升高

2）肝功异常

3）巨细胞病毒抗体阳性

4）CMV-DNA阳性

治疗：更昔洛韦 5mg/kg BID 疗程：14~21天

急诊科常见病治疗

1.过敏性休克

治疗：

1）停药

2）监测血压，脉搏

3）肾上腺素 0.5mg 皮下注射

4）地塞米松 10mg 静推

5）多巴胺 20mg 肌注

6）非那根（异丙嗪） 25mg 肌注

7）10%葡萄糖液100ml+10%葡萄糖酸钙20ml 静滴

8）吸氧

9）生理盐水 500ml 补液

2.高钾血症

治疗：

1）10%葡萄糖酸钙10ml 静推（5分钟）

2）10%葡萄糖液50ml+50%葡萄糖酸钙50ml+胰岛素10单位

3）呋塞米 20mg 肌注

4）5%碳酸氢钠 100ml 静滴

3.急性酒精中毒

治疗：

1）5%葡萄糖液 500ml+维生素B1+维生素B6+还原型谷胱甘肽（2支）

2）5%葡萄糖液 500ml+纳洛酮0.4mg

4.急性一氧化碳中毒

治疗：

1）面罩吸氧

2）脱水

3）激素

4）ATP+VC+辅酶A+葡萄糖

一.输血不良反应

1.发热

2.过敏反应

3.传播感染性疾病的风险

4.诱发心衰,肺淤血

5.急(慢)性溶血性输血反应

二.相关措施:

1.地塞米松(5~10mg):预防可能出现的溶血反应和过敏反应.

2.补充葡萄糖酸钙(10~20ml)

三.输血适应证:

1.替代治疗

2.免疫治疗

3.置换治疗

4.移植治疗

消化系统

食管癌以鳞状上皮癌多见，表现为进行性吞咽困难，在我国北方地区的中老年男性发病率相对较高。

病因：长期食用腌制食品，霉变食物促使“亚硝胺”摄入过多诱发癌变；喜食过烫及粗糙食物造成食管黏膜的慢性刺激，形成癌前病变；胃食管反流病，遗传因素等。

食管癌病变部位以中段最多，上段最少，临床根据病变范围分5期，0期（黏膜），1期（黏膜下层），2期（部分肌层），3期（肌层或外侵），4期（明显外侵），淋巴转移为主要扩散方式。

早期病理：充血型（最早期）；斑块型（最常见）；糜烂型；乳头型

中晚期病理：髓质型（恶性最高）；溃疡型；缩窄型；蕈伞型（预后较好）；未定型

诊断：早期可有胸骨后不适，进食有滞留的感觉，中晚期主要为进行性吞咽困难，伴有食物反流或咽下疼痛，体检可有消瘦，贫血，左锁骨上淋巴结肿大，内镜检查为确诊的首选方法，CT有助于制定外科手术方式。

治疗：首选手术治疗，上段食管癌首选放疗。

胃食管反流病(GERD)

本病人群中发病率>6%，西方国家甚至高达10%以上，主要表现为反酸，烧心，可引起反流性食管炎，严重者可并发上消化道出血，甚至癌变。

主要发病机制：食管下括约肌（LES)的松弛，食管蠕动异常，食管粘膜防御能力下降，反流物质对食管粘膜的损伤。

诊断及鉴别诊断：有反酸，烧心的症状，结合胃镜检查提示反流性食管炎可确诊；或口服奥美拉唑7~14天行诊断性治疗。注意与食管癌和消化性溃疡相鉴别（行电子胃镜检查）。

治疗：戒烟，忌酒，低脂饮食；奥美拉唑+吗丁啉；必要时手术治疗。

并发症：上消化道出血；食管狭窄；Barrett食管（癌前病变）

注：Barrett食管：食管下段鳞状上皮被化生的柱状上皮所替代，是食管腺癌的癌前病变。

质子泵抑制剂：奥美拉唑，兰索拉唑，雷贝拉唑，泮托拉唑，埃索美拉唑（排名按上市时间）

胃炎

一.急性糜烂出血性胃炎

1）病因：非甾体抗炎药；抗肿瘤药；口服氯化钾；烧伤，大手术，创伤等应激状态；乙醇

2）应激所致以胃底和胃体损伤为主；药物和酒精多损伤胃窦

3）治疗：奥美拉唑+硫糖铝

二.慢性胃炎

1）分类：浅表性胃炎（以淋巴细胞和浆细胞等炎症细胞侵润为主），萎缩性胃炎（包括自身免疫性胃炎），特殊类型胃炎

2）病因：幽门螺杆菌的感染；高盐饮食和缺乏蔬菜水果易发生胃黏膜萎缩和肠化生；

3）病理：异型增生是胃癌的癌前病变

4）治疗：阿莫西林+甲硝唑+奥美拉唑+硫糖铝+吗丁啉

注：非甾体抗炎药： 阿司匹林、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、双氯芬酸、布洛芬、尼美舒利

消化性溃疡

慢性呈周期性发作的上腹痛，多在入冬或开春时发作，上腹痛呈节律性，男性多于女性，以十二指肠溃疡多见；DU多发生于球部前壁，GU多发生于胃窦。

病因：与HP感染或NSAID服用造成胃酸分泌增加，破坏胃黏膜防御和修复功能；吸烟，O型血亦有一定关系。

诊断：胃镜检查或X线钡餐发现龛影;快速尿素酶试验（侵入性检查首选）检测HP

治疗：1.规律饮食，戒烟酒，尽可能停用NSAID

2.奥美拉唑（40mg/d)+硫糖铝+“甲硝唑（800mg/d)+阿莫西林（2000mg/d)”(服14天）

+

奥美拉唑（20mg/d)+硫糖铝（服一个月）

3.停药半个月后复检胃镜（HP)，尿素呼气试验检测HP（复检首选）

4.对于仍需长期应用NSAID患者，顽固性HP不能根除，非HP，非NSAID患者(AIDS)，有严重并发症等需长期维持PPI

 胃癌在我国北方高发，中老年男性相对较多。

病因：霉变，腌制，烟熏等食品，高盐饮食，HP的感染，遗传因素。

癌前状态：包括慢性萎缩性胃炎，胃息肉，胃溃疡，残胃炎等癌前疾病；亦包括肠化生，异型增生等癌前病变。

胃腺癌好发于胃窦，经直接蔓延，淋巴转移，血行播散，种植转移等方式扩散。

诊断：早期多无症状，进展期可有早饱，上腹痛，偶可在上腹偏右处扪及肿块，有些可出现副癌综合征，伴有贫血,CEA指标异常，内镜活检可确诊，X线钡餐可见龛影或充盈缺损。

分期分型：早期（病灶深度不超过黏膜下层）分息肉型，浅表型，溃疡型；以浅表凹陷型最常见

进展期（病灶深度超过黏膜下层）分息肉型，溃疡型，溃疡侵润型（最常见），弥漫侵润型（皮革胃）

治疗：首选手术（D2手术）

注：副癌综合征：包括血栓静脉炎，色素沉着，皮肌炎，膜性肾病，神经肌肉病变等。

肠结核

病因：人型结核分枝杆菌侵犯肠道经口感染。

病理：回盲部多见；分溃疡型，增生型，混合型；常呈横行溃疡；干酪样肉芽肿

诊断：肺结核患者或密切接触者；间歇性发作的右下腹或脐周痛，进餐后可加重；溃疡型肠结核可有腹泻，呈糊状，增生型肠结核可有便秘；体检右下腹可有压痛，也可触及腹部肿块；可伴有发热，盗汗等结核毒血症；血沉增快，贫血；X线钡餐可见跳跃征；PPD强阳性；结肠镜活检干酪样肉芽肿可确诊；可并发肠梗阻

治疗：抗结核治疗；654-2（抗胆碱能药）对症处理。

结核性腹膜炎

病因：肠结核，肠系膜结核等原发病灶直接蔓延所致。

病理：分渗出型，粘连型，干酪型

诊断：有结核病史；长期不明原因发热，伴有不同程度的腹痛，腹水；体检腹壁柔韧感；血沉增快，贫血；X线钡餐可见肠粘连征象；PPD强阳性；腹腔镜活检可确诊；可并发肠梗阻

治疗：抗结核治疗

溃疡性结肠炎（UC)

病因：吸烟，饮食等环境因素作用于遗传易感者，在肠道菌从参与下，导致的免疫反应。

病理：病变位于大肠；呈连续性分布

诊断：反复发作的腹泻和粘液脓血便，伴有腹痛；体检多见左下腹痛；血沉增快，贫血，白蛋白降低；X线钡餐可见浅溃疡，颗粒状改变；抗中性粒细胞胞浆抗体阳性；活检示隐窝结构异常；可并发中毒性巨结肠

治疗：654-2（抗胆碱能药），地芬诺酯等镇痛，止泻对症，支持处理；柳氮磺吡啶（SASP)4克/天（一日四次）；（地塞米松10毫克/日或琥珀酸氢化可的松300毫克/日）疗程7-10天，后改口服泼尼松20毫克(tid)，逐渐减量至停药;激素灌肠（100/5比例）；硫唑嘌呤；环孢素200毫克静滴

克罗恩病（CD)

病因：吸烟，饮食等环境因素作用于遗传易感者，在肠道菌从参与下，导致的免疫反应。

病理：病变多累及回肠末端与右侧结肠，呈节段性分布；非干酪样肉芽肿；

诊断： 间歇性发作的右下腹或脐周痛，进餐后可加重，伴有腹泻，体检右下腹可有压痛，也可触及腹部肿块；血沉增快，贫血；X线钡餐可见横行溃疡，鹅卵石征，瘘管形成；结肠镜活检非干酪样肉芽肿可确诊；可并发肠梗阻

治疗：同UC方案；可试用甲硝唑+环丙沙星（短期联用）；缓解期维持治疗>3年。

大肠癌

病因：高质饮食及膳食纤维不足，遗传因素，溃疡性结肠炎和大肠息肉属癌前病变，胆囊切除术后

病理：分肿块型，侵润型，溃疡型，以腺癌多见，病变多见于直肠

诊断：排便习惯与粪便性状改变，伴有腹痛，直肠指检发现肿块，指套有血性粘液，CEA升高，X线钡餐可见充盈缺损，肠腔狭窄等征象

治疗：手术，化疗首选“氟尿嘧啶”

功能性消化不良（FD)：上腹痛，餐后饱胀感，可伴有失眠，焦虑等精神症状，排除器质性病变。

治疗：戒烟，限酒；奥克+吗丁啉+抗抑郁药

肠易激综合征（IBS):下腹痛，腹泻与便秘交替，可伴有失眠，焦虑等精神症状，排除器质性病变。

治疗：乳酸杆菌+抗抑郁药+对症治疗（腹泻：地芬诺酯；便秘：乳果糖；腹痛：654-2）