一场由ROOTERS引发的“罗生门”

尘封-杭甬牙医 

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    几天前，一位同道分享了他们经历的一位修复后长期咬合痛、根治最后拔出发现根折裂的病例。几天来，各位同道直言不讳，讨论一波接一波。让大家受益匪浅。实际上，21页转发，8页评论（截止今天凌晨），已经道尽其中是非曲折。但是囿于专业视野所限，或者临床经验所限，牙体牙髓治疗医师（rooter）修复医师（crowners）种植医师（planters）关注咬合的、有咬合理念与经验的occlusioner各说各话，为大家带来了一场盛大的讨论套餐、中秋大礼。我们是观众，也是演员，上演了一场精彩的“罗生门”

    本来，我想经过几天的讨论。大家已经基本上达成了共识，自己心里有杆秤，自己参悟就够了。有人爱特我说总结，其实没有必要的。因为这件事的整个过程值得商榷之处太多。搞的那么清清楚楚，当事的医生也好，发出来讨论的陈院也好，都不爽，寒了大家微博参与的心。

    但是，失望的是，有修复同道总结了。立论让我大跌眼镜。言外之意，根治没错，修复没错，是牙本来就裂了。这让我想起了《辛德勒的名单》里的一个细节：纳粹追问一件事情是谁干的，没有人说，一个人就被随机的拉出来枪毙了，这时候，一个小男孩指着这个刚被纳粹打死的人说，事情就是他干的。嗯，是那颗牙自己干的，自己把自己干掉的。

    确实，我有点愤怒，既然想把黑的或者说黑白还不定的东西说成白的，指鹿为马，那我们就真真实实的讨论下黑的为什么可能是黑的。

    事情的缘起来自身为ROOTERS的陈医生分享的这例病例。开始爱特的也都是ROOTERS的大V们。开始的起意也仅仅是讨论“RCT不是万能的，根裂和根折如何早期确诊。”一句话。尽管我个人现在倾向于认为这是CROWNERS修复医生自己的拉的屎，最后砸在ROOTERS手上了。让人家ROOTERS来讨论如何避免根裂，一看到此病例还不是很敢下妄语。第一阶段，主要是ROOTERS讨论根裂的根治以及早期诊断，预防过预备问题。我询问陈医生金属冠，材质问题。后来逐渐深入。就不想深究了。因为但凡有点修复经验，咬合合学意识的，就知道问题在哪里，看似根折裂，问题最后是ROOTERS收手，外科拔的。最后加入讨论的OCCLUSIONER的@咬合也精彩 北大口腔修复咬合的专家张豪教授也好，RW的正畸医师@青岛海边牙医OLIVE也好，说的都很明白了。整个过程我也一直陈述自己的观点。有部分修复医师也提出了自己的看法，集中在咬合上。

    但是第二阶段开始，开始有ROOTERS躺着中枪的情况发生，因为有CROWNERS提到了根备过预备的问题。我也进行了讨论。

    第三个阶段开始，开始有CROWNERS提到可能术前有根裂的事。真的不想再说此类兄弟了。不知他们是真不明白，还是假不明白。因为这个病例陈述有太多的需要佐证的东西。

    第四个阶段总结如大家所见，顺理成章，变成了某同道的修复没问题，根治也没问题。你好我好，大家都好。

    事实上，如此曲折发展的一份病例，单单凭借陈医生140字的叙述，和几张牙片、拔牙后图片。我们去做个定论，是草率的，不公平的，对发出来的人不公平，对被议论的医生不公平，但，如果最后想做定论所有的错都是，记住，这位同道的结论不是可能是，是一定患者自身的根隐裂时，是对那个屈死的35最大的不公平，对患者最大的不公平，神马事啊。

    逻辑是用来抽丝剥茧，分析问题用的，不是下定论用的。我们讨论问题的目的不是想说谁对谁错，谁的手下没有冤魂，但是系统性的分析思路会帮助我们避免再犯类似的错误，总结别人的经验教训，从各个环节来控制医疗质量。因为分析的过程就是问题发现的过程。要是没有这些思维和方法论的基础，分析问题就会茫然，容易被别人误导。

    好，切入正题：

    我们讨论任何一份病例有很多种思路，但是就这份病例。有太多的疑问在我心头。

    现在就陈医生所展现的所有信息来看。无疑有很多关键点的信息我们没有获得。我们的讨论就变成了你说你话，我说我话的“罗生门”

1，            术前固定桥修复的35,37根尖片为什么没有展现？是没有拍？（这是一些CROWNERS常犯的低级错误）。还是找不到了？还是这次没有展示？这个关键性的资料没有出现，没有术前术后对比，所谓的讨论就变得外延很宽泛了。

2，            当初医生为什么要设计金属咬合面的瓷冠？金属咬合面有两种可能，第一种是临床冠高度低，牙体预备量少，第二种是担心咬合力量比较大，怕崩瓷。使用的是什么金属材质，图片中隐约显示为银色，那么是镍铬、钴铬等强度很高的贱金属，还是钯银半贵金属，还是钯金贵金属。

3，            第三，当初患者咬合，如何调合的？用什么品牌的咬合纸？这是很重要的技术细节。因为一些国产咬合纸，对于金属可能很难上色，你很难辨别真正的干扰点。

4，            第四，这位医生的工作年限，修复履历，他对调合的理解是否如@青岛海边牙医olive这样理解，正中合，侧方合都很明晰。明白，调合调什么，如何发现干扰点。

5，            第五，当时戴桥时是否为局麻下，当时的调合未必是患者真正的咬合合适状态，后续调合是否纠正。实际上，应该是局麻下，但是提出来确认下实在是没信心。

6，            第六，粘接后患者咬合不适的疼痛性质是什么？是冷热敏感？冷热刺激痛？还是平时没事，吃东西时咬合不适。疼痛的演变如何。因为第一，判断牙髓和咬合问题的分界点主要是看冷热刺激的反应。只有咬合痛，没有冷热反应与刺激痛，一般首先怀疑的是咬合干扰点的问题，这是修复医生的基本常识。第二，经过反复这么多次的折腾，患者的牙髓可能没问题也可能会导致有问题的。所以疼痛性质的演变，范围涉及哪几颗牙很重要。

7，            第七，反复“调合”后，患者仍然咬合不适，经治医生就直接拆除重做，没有换用塑料临时桥观察一段时间看患者反映么？我自己因为后牙桥的咬合问题交过昂贵的学费。当初自己的患者出问题，咬合不适情况下，我的第一反映是换用临时桥，观察患者反应。因为如果是咬合的问题，换用临时桥，由于其强度较低，有一定的缓冲，患者一般的症状都会缓解。这又是修复医生的基本常识。拆除重做不是为了重做而重做，而是发现原因后针对性的重做。当初作出重做决定的是经治医生还是上级修复医生。在专科口腔医院里，这点很重要。上级医生的意见是什么？

8，            第八，拆除重做后，患者不适仍未解除，拍牙片，发现35，根周膜增宽，就决定35根治。作出这个决策的医生也好，专家也好，怎么没有基本的咬合修复概念。仅仅凭借二维的根尖片显示根周膜增宽，我们可以问问@显微牙医，@武大彭彬，@牙医沈嵩 这些老师们，是哪家的课本说这是根治的适应症？尽管我自己是修复医生出身，但是在牙髓问题上却慎之又慎。牙医好比一个法官，你决定杀髓根治，好像要判一个人死刑一样，没有证据确凿的情况下，怎么可以草菅牙命？对待所有的牙科问题，我们应有的思路是疑罪从无，而不是有罪推定。哪里有什么诊断性治疗，拿你自己的牙诊断治疗试试？根管治疗不是可能的咬合问题最后的遮羞布，也遮不住。根治解决不了咬合的问题，解决不了牙周膜的问题。这个问题本不想说的，但是某同道言之凿凿，不得不说。

9，            第九，后来35根治后，症状仍未缓解，再次拆除后明确是37问题。有个技术细节我想请教。拆除时有无麻醉，无麻醉拆时患者冷却水有没有牙髓刺激？有麻醉拆除患者舒适，但又如何拆除后即刻检查并明确37问题。

10，        37第一次根治后无缓解，第二次根治后确实就缓解了？在第一次与第二次根治期间，临时桥有否更换？最后一次根治与第三次修复间的间隔时间多长？

11，        最后一个问题，3个月前根治后到最后拔牙前，第三次固定修复后，咬合不适症状消失了，还是减轻，但没有完全消失，直到最近的加重？

    所以，我们大家导演的罗生门就变成了下面的观点罗列：

    牙体牙髓专业老师简称ROOTERS:咬合不适关牙体牙髓嘛事，根治不会导致短期内折裂，根备谨慎可以避免过度预备。

    一般修复医生CROWNERS：可能是根管的过预备，是由于咬合力大导致的隐裂在先，不关修复医生的事。

     种植医生PLANTERS:费那劲干嘛，早种不就得了，现在变成中俩了。

    有咬合意识与理念的ROOTERS, CROWNERS，修复方面的咬合专家，正畸方面的咬合专家，统称OCCLUSIONER：

牙医沈嵩 ： 推测固定修复后没多久就已经发生了根裂。后面重复做的根管治疗似无必要。而且事实也证明重做根管治疗症状也不缓解。 //@尘封-杭甬牙医:经了解，首次固定桥修复后，患者开始出现咬颌不适，经调颌、重新制作固定桥仍无缓解，考虑X线35牙周膜增宽先做35RCT，仍无解遂拆除固定桥并明确患牙为37，再行37RCT (9月26日 17:17)

牙医沈嵩 ： 看了长微博，对前面的两点不敢苟同。第一条认为术前患牙已经有根裂。我觉得在讨论这个问题时不应该抛开患者的主观症状来分析，以目前的资料来看未显示患者术前有下7的不适症状，而根裂患牙长期咬合不适是最多发的症状，从循证的角度来看，并不支持术前患牙已经有根裂。 //@宁波口腔医院贺刚:关于此病例 (今天 20:42)

牙医沈嵩 ： 再补充一点，关于咬合高点。咬合异常不都有咬合高点，有时咬合力不大，但咬合力传导的方向不良，患牙根部某处就会有异常的应力集中区，进而成为根裂的起始位置。固定桥的两个基牙就位道极微小的不一致，也会造成患牙长期的不适，如果代偿较好，症状会慢慢消失，代偿不了就越来越重。 (今天 21:45)

光华老蒋 ： 看了下评论，有些认为现代的根管预备会导致根折根裂的可能性，不敢苟同。现今国际的观点认为我们传统的大于初尖锉三号并不能达到有效的根尖清理和冲洗。根裂的可能性很多，而根管预备引起的往往不是主要因素。这个病例最后一张x片可见牙周膜增宽，与咬合可能不无关系。 (9月26日 12:58)

西安牙医李教授：很大可能为义齿咬合创伤所致！ (9月25日 21:18)

杭州口腔医院朱保民： 我怀疑是咬合力量不适所导致！根裂原因很多，解剖缺限、rct、咬合三个分开原因或组合！ //@尘封-杭甬牙医:金属咬颌面~ //@别胡说八道:并非根管治疗所为。(9月25日 22:39)

牙科大夫项伟雄 ：碰到这样病例医生肯定很悲摧，我认为咬合是始动因子，患者龈合距低，骨质致密，做了金属合面调合不够易产生早接触点，早期咬合创伤会被认为戴牙不适而忽略，此时或许可以扭转。另可参考36是何原因缺失。 (9月26日 09:15)

余智明--YZM ：弱弱问一句：确诊到是37反复疼痛，为何35也行RCT？ (9月26日 10:09)

余智明--YZM ：回复@尘封-杭甬牙医:当事医生在诊断时过度依赖X线片了！ (9月26日 10:47)

北京牙医苏建宏 ： 回复@友睦齿科时春宇:病例分析与讨论需要基于每份病例的特殊情况与具体症状转换。回头都有很多需要总结的情况，比如修复医生第一反应当时如何，后续处理，为什么要转诊牙体。这个病例暴露出转诊与根治轻率问题值得探讨，但抱着自己既有对牙体过预备理论成见讨论问题。我个人不是很赞同。 (9月26日 16:46)

牙医沈嵩 ： 回复@功夫熊猫YG:咬合力是通过牙冠传导到牙根和骨组织的，受到异常咬合力特别是非轴向力的牙根，在某处就会出现应力集中区，长期作用下牙根疲劳断裂。其实做冠以后隐裂继续进展发展到根裂的情况并不少见。 (9月26日 21:16)

牙科大夫项伟雄 ： 回复@北京牙医_jade:是的，我认为早期合创伤是主诊医生没在意，只会告诉患者过段时间适应了会好，结果根已出现微裂才试着行牙髓治疗，结果越治越不行，显然是对自己牙髓治疗没信心，你觉得呢？我也只是猜测，患者牙周情况这么好，有可能是磨耗合，或有咬紧牙习惯，我还猜测36也是裂而拔除。抛砖引玉吧 (9月26日 21:33)

光华小泽哥 ： 记得我上次讲课就有个类似的病例。此例应该怀疑修复后根管治疗前就已根折，虽然病史描述得并不清楚。理由：1长时间的不适（病史阐述不清，个人判断是咬合不适，望补充病史）：修复后疼痛(疑为咬合痛），RCT后仍疼痛（咬合痛？）2临床冠短，受力方向偏移长轴3远中牙周膜可疑增宽。长期咬合不适值得怀疑 (9月27日 00:14)

牙霸 ： 1、35牙周膜间隙增宽，应是修复体设计有问题（如咬合等）2、从37的根充片子看，根测应为正常，考虑是根充后发生的根折（如根折在前，根尖孔电阻值发生改变，则根测显示有误差）。3、想知道最后如何跟病人交代的？（一次固定桥，三次根管，病人有劳民伤财之感，医生也够呛！）想学习一下，谢谢。 (9月27日 00:27)

咬合也精彩(张豪)： 1. 裂的时间不是很长，创口比较锐利及颜色和正常牙体组织一样。2.裂发生在远中根尖的近中侧。3. 35的牙周膜间隙明显增宽，冠方尤显，似被拔起。高度怀疑是固定修复后出现的根裂，很有可能是固定桥37的远中部分有高点（支点），形成杠杆，翘起35，压裂37远中根尖。@牙医沈嵩 @北京牙医苏建宏@显微牙医 (3分钟前)

青岛海边牙医Olive ：回复@北京牙医苏建宏:还没用电脑看大图，不过已怀疑咬合引起的根纵裂。不一定是正中合早接触引起，而且正中合高点医生一般都会查出，而是非正中运动时早接触导致的侧向力危害更大，如平衡侧干扰常出现在最后一颗牙，故7的问题多。简言之，侧向力乃很多根折裂或颈楔，深牙周袋之源。 (5分钟前)

    说实话，讨论病例大家本着客观的精神，就事论事很好的。但，自以为是的唱道理，就不是我们希望看到的了。我将此罗生门版的素材截止到今天凌晨的21也转发和8页评论一并发到共享里。大家自己去拼接自己的《罗生门》电影吧。

   到此为止。