来源: 糖友网—糖尿病之友

2008年9月,在意大利罗马举行的第44届欧洲糖尿病学会年会(EASD)上,公布了许多新的研究成果,其中包括英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)10年监测结果、退伍军人糖尿病研究(VADT)和2型糖尿病强化降糖与降压研究(ADVANCE)的研究结果。本期我们将着重介绍本次大会上有关糖尿病足病的治疗进展。

糖尿病足是发生于糖尿病患者的，与周围神经病变和/或下肢血管病变相关的足部感染和/或溃疡形成。它是糖尿病的主要慢性并发症之一,严重地影响糖尿病患者的生活质量,使患者面临截肢的风险。糖尿病足治疗不及时可引起病情恶化,严重者可能致残,甚至死亡。国外的研究资料显示,在因糖尿病而住院的患者中,糖尿病足约占47%;在美国,每年的非创伤性截肢中约50%以上由糖尿病引起。中国的资料显示,约有2%～4%因糖尿病而住院,约10%的患者有足溃疡病史,截肢率不足1%,而平均住院费用是15000元,为糖尿病患者住院费用的4倍。

早期发现是关键

糖尿病患者在其一生中发生足溃疡的危险性可高达25%,而足溃疡的年发生率＞2%;在老年2型糖尿病患者中,约50%的患者存在一种或以上的足溃疡危险因素。引起足溃疡的原因有很多,但最重要的是神经病变,后者与其他因素相关作用而引起足溃疡。引起糖尿病足溃疡的危险因素包括既往溃疡截肢史、周围血管病变、足畸形、血糖控制不佳、吸烟史等。因此早期发现存在这些高危因素的患者是防治糖尿病足发生的第一步。

糖尿病足溃疡患者在临床上通常存在神经病变、足畸形和创伤三联症,这三种因素相互作用最终导致了足溃疡的形成。糖尿病足可分为两类:神经性糖尿病足和神经缺血性糖尿病足。因为几乎所有的缺血性足均存在神经病变,因此将缺血性足称之为神经缺血性足。神经性和神经缺血性糖尿病足的临床表现和治疗不完全相关。最近的资料显示,神经缺血性糖尿病足溃疡患者有明显增加的趋势。 

不可忽视心理因素

糖尿病足是一种常见的复杂的且消耗较高医疗费用的糖尿病慢性并发症,治疗困难,这要求全科或专科医生采取积极而有效的预防评价措施。糖尿病患者至少每年需要接受一次糖尿病足的评估,以早期发现溃疡和截肢的诱发因素(神经病变、血管病变和畸形)。通过全面而系统的检查和危险因素的评估、患者教育和及时的转会诊,可进一步降低居高不下的糖尿病患者下肢病变发生率。本届EASD上公布的研究证实,心理因素在预防足溃疡的发生中具有重要的作用,在制定进一步的治疗措施时应该考虑糖尿病足患者的心理方面的因素,并给予相关的治疗。

防治足溃疡的新成果

糖尿病足的治疗包括控制血糖、血压、纠正血脂紊乱、戒烟、改善营养不良等措施。神经性足溃疡的治疗主要是通过可改变压力的特殊矫形鞋或足的特殊矫形装置来改变患者的足压,从而治疗原发病变所致的足部压力改变。对于合并严重的下肢动脉闭塞或缺血的患者,应该接受下肢血管重建手术,如球囊扩张术、支架置入或血管搭桥手术等。对于下肢血管病变较轻的患者,可应用扩张血管或改善微循环的药物。

1.糖尿病足溃疡患者常存在感染,较常见的致病菌为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA),它使糖尿病足溃疡的发生率和死亡率增高。Neupane等人的研究显示,2002年约有33.3%的足溃疡伤口的致病菌为MRSA,经过严格的卫生设施的改善之后,2007年由MRSA所致的足溃疡感染下降到15%。

2.足部减压在糖尿病足溃疡的治疗也具有一定的作用。糖尿病足溃疡创面的减负缩短或促进创面的愈合时间。本届EASD上Piaggesi等人的研究资料显示,使用支具或矫形鞋可以有效地减少或预防高危糖尿病足患者发生足溃疡的危险性。

3.溃疡局部应用外源性生长因子或含有药物敷料对促进糖尿病足溃疡的愈合具有一定的帮助作用。国内的一项研究资料显示,在足溃疡创伤局部应用含有水凝胶的RH阴性的表皮生长因子在缩短足溃疡的愈合时间方面具有一定的治疗作用,因为水凝胶能控制表皮生长因子持续释放,并延长表皮生长因子的生物学活性和作用时间。国内的另一项研究提示,糖尿病鼠皮肤组织创伤后存在金属蛋白酶及其组织金属蛋白酶抑制剂之间的平衡失调,使创面愈合延迟,从而引起难以愈合的创面。因此,在糖尿病创伤愈合过程中,应用金属蛋白酶-9和组织金属蛋白酶-1抑制剂,可能有利于创伤愈合。糖尿病常合并皮肤病变,据美国糖尿病学会(ADA)报道,糖尿病患者合并皮肤干燥者约占85%,临床表现为皮肤瘙痒、皮肤龟裂和感染。因此,应尽可能减少糖尿病患者皮肤病变,采取必要的皮肤护理对于创面的愈合有一定的作用。糖尿病患者的皮肤护理包括皮肤保护和增加水分。糖尿病足溃疡创面的负压吸引治疗对促进伤口的愈合或缩小创面具有一定的作用。

4.他汀类降脂药物对糖尿病足溃疡愈合也具有一定的作用。糖尿病足溃疡的发生机理较为复杂,包括血管、低度炎症反应、氧化应激、血管内皮细胞功能紊乱等。本届EASD上,Johansen等人的研究结果显示,他汀类降脂药物阿托伐他汀因具有对血管、低度炎症反应、氧化应激、血管内皮细胞功能的多方面作用,它可促进足溃疡的愈合。

尽管近年来涌现了许多关于糖尿病足溃疡治疗的方法,但是终因糖尿病足是一种常见的复杂的且消耗较高医疗费用的糖尿病慢性并发症,治疗困难,这要求全科或专科医生采取积极而有效的预防评价措施。对于存在危险因素的糖尿病患者至少每年需要接受一次糖尿病足的评估,以早期发现溃疡和截肢的诱发因素(神经病变、血管病变和畸形)。通过全面而系统的检查和危险因素的评估、患者教育、合理而及时的治疗以及合理的转会诊,可进一步降低居高不下的糖尿病足溃疡的发生率。