中国中医科学院广安门医院·耿树军

作者简介：耿树军，医学硕士，副主任医师，师从名中医赵永昌、裴玉崑、陈淑长。擅长利用中医药（内服、外治）方法和现代血管腔内（介入）治疗技术治疗各种慢性下肢溃疡、糖尿病足、其他周围血管疾病（如下肢动脉硬化闭塞症、血栓闭塞性脉管炎、急慢性下肢深静脉血栓形成、血栓性浅静脉炎等），在改善肢体血供、促进创面愈合、减少高位截肢等方面有着较为丰富的临床实践经验。现任北京中医药学会周围血管专业委员会委员、北京中西医结合学会周围血管专业委员会委员兼秘书。

冠脉搭桥所用的材料（桥血管）常常是选择自体大隐静脉，这是由它的管腔直径与冠状动脉的管径较为接近，取材方便、经济、排异性小等因素所决定的。

为了得到这种物美价廉的“桥血管”，就必须完好地从小腿甚至大腿处将大隐静脉取出；而为了缩短手术时间，常常采用全程切开后间断或连续缝合法。术后有一小部分患者会出现切口感染、破溃而不能一期愈合。

一、 原因

1    ．切口本身长度较长，缝合点较多。

2．   冠脉搭桥术后常需继续观察，住院时间的延长使院内感染概率增大。

3．    接受冠脉搭桥术的患者多数为老年人，自身免疫功能较差，属于易感人群。

另外，很多患者还同时合并糖尿病、肾病等基础病。糖尿病带来的周围神经、血管病变使得伤口愈合时间延长，肾病患者常伴有贫血、低蛋白血症等，营养不良也可造成伤口易感难愈。

4．    术后可能出现下肢静脉回流不畅，导致局部肿胀，压力增大，伤口开裂。

5．患者存在个体差异，有的人排异性强，甚至可吸收线也不能被吸收，缝线成为异物。

6．          大隐静脉本身条件不理想，比如原本有静脉炎。

二、 后果

大隐静脉取出术后切口感染、破溃，一般治疗预后良好，几乎不会危及生命，不会出现截肢等严重后果。与成功的冠脉搭桥术相比，这只是一点小问题，但患者因为感染、破溃会出现新的生理和心理上的问题。

三、 治疗

西医处理方法一般为：

1.检查血常规、伤口分泌物细菌培养，明确有无感染并选用敏感的抗生素内用或外用。

2.进行下肢深静脉B超检查，检查有无深静脉血栓及深静脉瓣膜功能不全，可行溶栓或进一步手术，改善静脉回流，降低局部压力。

3.溃疡后创面组织清冷、苍白，可用红外线照射辅助治疗。

4.清除异物，感染控制后行二期缝合。

四、 中医认识

1.    本病属中医“臁疮”范畴。中医将发生于小腿臁骨部位的慢性皮肤溃疡统称为臁疮。冠脉搭桥手术取得大隐静脉的位置大多位于小腿，故而术后出现的伤口破溃、感染可归于此类。

2.   中医病因病机:气血耗损，中气下陷，以致下肢气血运行不畅，瘀血阻滞络脉，日久肌肤失养，复因损伤（蚊虫叮咬，手术创伤等），湿热之邪乘虚而入，发为疮疡，肌肤溃烂，经久不愈。

中医理论认为，中老年人阳气渐衰，而人一身之阳在于脾肾。脾肾阳虚，津液代谢失司，水谷精微运化不利，日久化生湿热停于体内。湿邪的特性是重浊趋下，易于下行而致下肢湿热为患。手术后气血耗伤，下肢血液运行不畅，湿热之邪乘虚而发，腐肉成脓，发为本病。

3.临床症状:可出现伤口周围红、肿、热、痛，伤口破溃，甚而渗血流脓。日久伤口周围皮肤增厚、粗糙、脱屑、色素沉着，呈“树皮样”。

五、 中医治疗和护理方法

1．内治法：常见以下3种证型。

（1）湿热下注证

证候：伤口周围局部发痒、红肿、疼痛，继则破溃，脓水浸淫，臭秽，四周漫肿灼热，甚者恶寒发热，伴口渴、便秘、小便黄赤，舌苔黄腻，脉濡数。

治法：  清热利湿，和营解毒。

方药：二妙丸、三妙丸合萆渗湿汤加减。

（2）脾虚湿盛证

证候： 伤口破溃日久，疮面色暗，黄水浸淫，或有湿疹，患肢浮肿，纳呆腹胀，便溏，面色萎黄，舌淡苔白腻，脉沉无力。

治法：健脾渗湿。

方药：参苓白术散加减。

（3）气虚血瘀证

证候：伤口破溃年久不愈，创面肉色苍白板滞，疮沿高起如缸口，四周肤色暗黑，皮肤增厚、粗糙，肢体沉重，倦怠乏力，舌质淡紫，苔白腻，脉细涩。

治法：  益气活血，祛瘀生新。

方药：补阳还五汤合四妙汤加减。

2．中成药治疗：

清热利湿类：  二妙丸、四妙丸。

活血化瘀类：静脉炎胶囊、血府逐瘀口服液。

祛瘀生新类：大黄虫丸。

健脾利湿类：参苓白术丸、补中益气丸。

3． 外治法：

（1）初期伤口周围红肿热痛较甚，伤口破溃流脓，渗液较多时，可用马齿苋、黄柏、大青叶等药各20～30克煎水湿敷，也可将内服中药另煎药汁湿敷。待渗出减少后，破溃处可用玉红膏换药，周围皮肤红肿可予四黄膏、如意金黄散等涂抹。

（2）后期伤口破溃久不收口，周围皮肤增厚粗糙变黑，疮面凹陷，腐肉不脱，时流污水。可先行局部清创，露出鲜红肉芽，再予玉红膏或生肌散换药。疮面周围若有湿疹可用青黛散调敷或用加味五石膏涂抹。

4．预防与调护：

（1）术后忌食辛辣、油腻之物及发物，如韭菜、海鲜等，因这些食物多属湿热之性，可能导致伤口破溃。

（2）术后抬高患肢及时活动，可穿弹力袜，避免下肢深静脉血栓形成及回流不畅，降低伤口破溃风险。

（3）积极预防感染。