武医学---中医内伤科---伤劳症---内伤疗法病历（ 2011/12/26）

 

 

 

陈++，男，43岁，西安人，电脑软件工作。地址：西安市咸宁+路++号。

     联系手机号：15934++++81

主诉：颈椎经常不舒服，头晕头痛，疲乏，神倦，体力不支，常感到难以恢复。腰部疼痛，左肾腧穴主动痛感明显，左脚无名趾麻木，近两个星期加重。胸闷，心慌，体力下降呈逐年加重。出汗经常只在左半身，右半身无汗。

 

 

西医诊断：西安唐城医院影像学诊断报告书：（见QQ空间相册）

1、 椎间盘源性腰痛（黑色椎间盘综合症）

2、 L4、5椎间盘变性

 

诊断依据：陕西中医学院附属医院MRI检查报告单  ID：10031 （见QQ空间相册）

 检查日期：2008、5、19    检查部位：颈椎

           检查所见：颈椎曲度显示存在，部分锥体边缘显示变尖。C3/4、C4/5、C5/6

                    椎间盘水平后缘见局限性椎间盘超出相应椎体之后缘，呈窄颈征象，邻近蛛网膜下腔显示受压，颈髓形态大小及信号无异常，各椎体周围软组织无肿胀。

           诊断印象：1、C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出。

                     2、颈椎椎体骨质轻度增生。

 

 

中医四诊：

 

望诊：面色晃白，四肢对称，毛发正常，视力正常，瞳孔尚有神。皮肤白皙。无黄疸。

      舌体：正常，没有侧偏，伸缩自如，没有齿痕；舌色：淡红；舌苔淡薄。唇色：淡白轻度紫暗。两耳：颜色、形态正常。双手掌、指甲：颜色正常，没有沟痕，左手大拇指有月牙，余四指均无。右手除了小指，余四指均有月牙。

      右后背肌肉群比左后背丰满。左肩胛区域肌肉群呈现僵硬萎缩明显。

闻诊：语气不足。听力正常。听诊发现收缩期呼隆样杂音明显（病理性？）。

问诊：颈椎转动无障碍，双眼转动左眼有牵扯感。食欲尚可。常便秘。不会口渴。睡眠尚可，无多梦。尿色正常。无肝炎病史。

问检查史：乙肝表面抗原：产生抗体。十几年前做过血流变检查，十三项有十一项超标，结论是：血粘稠。没有查过生化全套。肝功检查过有一项高过正常值，被认为无特殊意义。5、6年前做过心电图示：窦性心律不齐?

问：病史：1990年溜冰场摔伤，后面滑速较快的年轻人压到身上。当场没有晕厥。下巴着地，下颚缝了几针。左后背、左肩及肩胛，肿痛一年多。以后二三年，发现左眼眼珠发硬、痛，转动不利。不会经常感冒。外伤后办公室空调对着头顶正上方直接吹了将近一年。之后不久出现左半身出汗至今。想以多喝水多出汗用羌活麻黄等解表药，有利空调受风及伤瘀的恢复，但没有效果。

   

    生育史：男孩一个，10岁

    家族、遗传、有毒工作、疫区、滥用药、其他病史：——

 

治疗、用药史：（见QQ空间相册）

 

切诊（触诊）：

左寸：沉细涩弱；左关：缓；左尺：虚弱；

             右寸：浮，关缓，尺有力。

      触诊：颈腰椎痛点多处，敏感，但均无明显剧痛、刺痛。胸椎3~8两侧被动痛感明显。左后背肩胛区域诸软组织呈现僵硬、萎缩、牵扯，被动同痛感明显。重按可放射到心前区、腰大肌、肩周。

 

 

武医目诊：提示：1、左后背从：附分-魄户-膏肓-神堂-譩譆-膈关，风门-肺俞-厥阴俞-心俞-督俞-膈腧，身柱穴-神道穴-灵台穴-至阳穴，均有明显被动痛感反应，以魄户、神堂、譩譆、肺俞、厥阴俞、心俞、督俞诸穴为中心点，呈现片状久年宿瘀。

            2、左前胸从：胃经的鹰窗-乳中-乳根穴，肾经的神藏-灵墟-神封穴，任脉的玉堂-膻中-中庭穴，亦呈现片状久年宿瘀。

 

中医诊断：

病名：伤瘀变病------伤劳症

科属：中医内伤科

病源：外伤转内瘀血  

病理：内瘀血与兼邪纠结  正虚邪实 

病因：宿瘀继变、外寒、脑力久耗、失误治延误

证型：躯体与内脏腑合、并病

 

病情分析：待后续

 

治疗方案：武医---伤瘀变病---经穴辨治---内伤疗法——内外同步、两力同步  

          药膳同步，必要时增加输液。

 

2011/11/29  在北京昌平区天通苑广慈医院治疗及康博智善养生会所调理。

 

    开始第一天的治疗。11月29、30日——12月1~4日、5日（休息一天）、6、7、8连续三天。9日人太累，休息一天。10日，中度治疗。

                 期间血压一直偏低------104~96/50~40 .

输液一次：神威牌参麦注射液两支、ATP20mg×2、B6100mg×2、Vc0.1×2、辅酶A100U×2、5%葡萄糖250ml×2，香丹注射液10ml×2+0.9%氯化钠250ml。没有明显效果。

饮食不佳、胃口不好、极度疲乏、面色苍白，稍微重按，手指冰凉，接气不上，左手脉细弱，右手尚可。

药膳：羊肉、猪肝、鳗鱼，感觉稍微好点。但仍然饭量不行。体力未能恢复。

遂决定带回南方调治。

12月11日从北京返回福州。

12月12日在福州开始继续。药膳：正番鸭炖黄芪30g等。

     13日：第二心音前期均有呼隆样杂音。

     14日：Bp：120/68

     15日：Bp：118/68~60   今天听诊发现收缩期杂音途程，只在两压中间接近舒张压（第二心音）的后半段出现。

     16日：               左耳听力突然觉得与右耳达到一样。左眼侧向转动感到可以与右眼同步。但，宿瘀中心点按时，痛感直透前胸。

     17日：  同上。

     18日：Bp：120/74~70   收缩期杂音消失。（停治一天）

     19日：Bp：116/68      未见杂音，舒张压清晰。昨天意欲停止治疗。今见中心肿出有所收陷。结节条索状坚硬。

     20日：                加大点状攻逐力度！！剧痛出现，点按期间出现割痛、刺痛。与午时12点15分、酉时18点15分，出现拘紧痛。

     21日：                肿出呈驼峰状！重按后已出现凹陷。

     22日：Bp：120/76      心脏（—）

                            能经得起重力多点反复重按，左手末端没有出现冰凉。

                            背部软组织痛感仍然照旧，但内心已经感到放松！

     23日：                没有出现接气不续的现象。治疗期间和之后，都没有出现左手指末端冰凉，与手腕掌的温度一样温和。治疗力度继续加大。内心放松感觉逐渐明显。

     24日：  没有出现痛彻心扉的感觉，午时酉时的拘紧感，也有所减轻，时间也有所缩短。可以接受连续重按的治疗。

     25日：  三天来，没有再出现治疗时的气息接不上的感觉。可以深呼吸了。患者自己体会到上下焦气息，可以接通。治疗期间，以及过后，没有再出现左手、左半身异常的感觉。左手掌的出汗、体温，与右手一样。头痛头晕心慌，都没有再次出现。血压恢复正常，没有反弹。肿出范围，明显缩小。肿出高度有所降低。重按后，结节硬块，基本都可以被软化。

             患者认为基本好转，要回家，同意明天北归。嘱咐回家继续对肿块中心处还要重按，一定要达到越重按越痛快的感觉才行。内服中药不能减量。带回外洗的药。

 

总结：待后续。

 

（2011/12/26）