梅毒定义：

§梅毒是由苍白密螺旋体引起的慢性全身性传播疾病，主要通过性交感染。

§未经治疗患者一年内妊再感染传染性最大，病期延长，传染性逐渐减弱，超过4年基本无传染性。

§梅毒孕妇即使病期超过4年，仍有可能通过胎盘感染胎儿。

§HP在干燥环境下不易生存，一般消毒剂及肥皂水均可杀灭。

 

  梅毒是高度传染的性传播疾病

         梅毒螺旋体（TP）在妊娠期能通过胎盘引起胎儿宫内感染，造成流产、死胎、早产或分娩先天梅毒儿。

        死胎和新生儿死亡是最严重的妊娠结局。孕妇早期梅毒（尤其2期梅毒）几乎100%可引起不良妊娠结局。

 

 妊娠梅毒的传染性

1、妊娠前感染梅毒

         妊娠时母亲的梅毒处于早期

                                —— 传染给胎儿机会大

     　　母亲的梅毒处于早期的后期或晚期

                                —— 传染给胎儿机会小

 2、 妊娠期感染梅毒
          妊娠早期感染梅毒多数导致死胎。

          妊娠晚期感染梅毒多数胎儿受到感染，并不表现临床表现，部分可导致胎儿生长迟缓或早产。

 

  宫内传播的机制

§TP首先感染蜕膜细胞，然后侵袭相邻的绒毛组织，最终使胎儿受到感染，其中绒毛间质内Hofbauer细胞(HC)起到重要作用

§中国汉族人群DC SIGN基因多态性，结果表明DC SIGN基因与其基因多态性在各种病原菌传播中具有重要作用。

§HC及其DC SIGN基因在先天性梅毒宫内垂直传播机制中具有重要作用。

 

宫内感染的影响因素
   宫内感染与母亲的病程及妊娠期治疗时间有关，母亲孕期外周血RPR阳性率、TPHA水平及TP-IgＭ滴度等指标越高，其胎儿感染的概率越大。

 早期发现并进行治疗者宫内感染的概率为16.1%，

 25周以后治疗者宫内感染的概率高达46.4%。

 初次产检时间晚和产前检查次数少是发生先天梅毒的危险因素。

 梅毒孕妇从接受治疗到分娩的时间少于30ｄ，则先天性梅毒发生的机率极高。

先天性梅毒发生的机率也与梅毒孕妇在治疗或分娩时TP抗原的滴度有关,

研究显示先天性梅毒患儿的母亲平均RPR的滴度为1∶32

 

妊娠梅毒的治疗

         妊娠期梅毒进行治疗的目的1.治疗孕妇2.是为了有效地阻断梅毒的垂直传播，预防胎儿先天性梅毒的发生。

        苄星青霉素G是妊娠梅毒的推荐治疗药物。青霉素可通过胎盘预防98%以上的先天梅毒，对胎儿无明显的毒副作用，是预防先天梅毒的

理想抗生素。

妊娠梅毒的治疗－国家标准
苄星青霉素

  240万Ｕ肌注, 1次/周,连续3次为1疗程

普鲁卡因青霉素

     80万Ｕ/ｄ肌注,连续15ｄ为1个疗程;

§妊娠初3个月与末3个月各注射一疗程。

§两种治疗先天性梅毒发生率分别为26.0%及26.7%

§神经梅毒：普鲁卡因青霉素200-400万Ｕ/ｄ静滴,Q4h一次，连续10-14ｄ为1个疗程

替代方案

青霉素过敏者用红霉素治疗。

红霉素0.5克4次/日口服

   早期梅毒                         连服15天

   二期复发及晚期梅毒       连服30天

§妊娠初3个月与末3个月各进行一疗程。

 

妊娠梅毒的治疗注意事项
    1.对于病程短于1年的患者,恰当的做法是在初治后1周用同等剂量复治1次,特别是对妊娠早期或病期不甚明确的患者。治疗要系统进行,治疗期间中断1天以上,则TP会增殖,故整个疗程需重新开始。

    2.  红霉素穿过胎盘能力低下用于妊娠期宫内治疗无效，在排除交*过敏的情况下 ,亦可选用头孢曲松。

      但现有数据尚不足以推荐阿奇霉素、头孢曲松治疗孕妇梅毒或预防先天性梅毒

    3.妊娠后半期，可通过B超检查判断有无胎儿梅毒，如发现胎儿肝脾肿大、腹水、脑积水要考虑引产。

     4 性伴侣必须同时检查和治疗。

     5.所有患者在治疗前同时查有无HIV感染，因两病常并存需同时治疗。

     6.青霉素过敏，用红霉素治疗的孕妇所生新生儿应用青霉素补治。

     7.青霉素过敏，用红霉素治疗的孕妇，停止哺乳后可用多西环素补治。

 

妊娠梅毒的治疗随访和管理
        梅毒治疗后的随访是判断疗效的唯一手段。妊娠期间RPR滴度下降速度慢于非妊娠期间,且妊娠期间梅毒治疗越晚，梅毒血清学滴度下降越慢。

§建立完整病历，确保规范治疗

§孕妇早期梅毒治疗后，分娩前每月检查一次梅毒血清反应直到分娩，如3个月内上升2个稀释度、滴度增加4倍，应予复治。

§分娩后按一般梅毒病例随访或转皮肤性病科。

 

孕妇RPR滴度与不良妊娠结局的关系

1、RPR滴度：

     孕妇 RPR≥1:8是梅毒孕妇发生死产、早产和分娩低出生体重儿的危险因素。

     孕妇RPR ≤1:4不良妊娠结局发生率明显低于孕妇 RPR≥1:8者。

     先天性梅毒发生的概率也与梅毒孕妇在治疗或分娩时TP抗原的滴度有关,研究显示先天性梅毒患儿的母亲平均RPR的滴度为1∶32 ，故在产检时我们可做出评估。

 

孕妇初始治疗孕周与不良妊娠结局的关系

孕妇初始治疗时孕周：

（1）孕妇初始治疗时的孕周每推迟13周，则发生先天梅毒的概率将增加4倍。

（2）目前孕6周就开始感染胎儿引起流产。

（3）孕28周前接受治疗不良妊娠结局发生率明显低于孕28周后接受治疗者。故提倡早期治疗。

 

新生儿先天梅毒的诊断(国内)

母亲梅毒史并具备以下情况者

§有临床症状和体征，皮损、鼻分泌物或胎盘、脐带查到梅毒螺旋体

§有临床症状或出生时RPR/TRUST滴度是母亲的4倍或以上

§19-S-IgM阳性

 

早期先天梅毒临床表现

      出生后3周出现症状。

（1）营养障碍，貌似老人；

（2）皮肤黏膜损害似后天二期梅毒疹；

（3）梅毒性鼻炎：流涕、鼻塞、呼吸困难；

（4）骨损害：骨炎、骨膜炎，疼痛，发生梅毒性假瘫；

（5）淋巴结、肝脾肿大。

 

新生儿先天梅毒评价和治疗（美国CDC 2006 年）

 1.已经证实或高度可疑的先天梅毒

      ①体格检查异常，符合先天梅毒

      ②非螺旋体血清学定量试验结果比母亲高4倍

      ③取体液作暗视野或荧光抗体试验结果阳性

    　处理：规则治疗、密切随访

早期先天梅毒治疗

在治疗前均需做脑脊液检查，同时每月复查血清学HP，直到为阴性或持续弱阳性。

对有症状或脑脊液有异常者，用青霉素G10-15万单位/Kg，每日分2-3次静滴，至少10天；

或普鲁卡因青霉素5万单位/Kg肌注qd，至少10天。

对无症状梅毒血清学阳性而脑脊液正常者，用苄星青霉素5万单位/Kg肌注一次即可。

2.婴儿体检正常；

    非螺旋体血清学抗体滴度与母亲的 滴度相同或升高未达4倍；同时    

     ① 母亲没有治疗，或治疗不充分；

     ② 母亲用红霉素或其他非青霉素治疗

     ③ 母亲分娩前治疗≤4周才接受治疗；

按早期先天梅毒治疗

3. 婴儿体检正常；

     螺旋体血清学抗体滴度与母亲的滴度相同或升高未达4倍；同时     

 ① 母亲在怀孕期间接受了与病期一致的治疗， 

     且治疗时间在分娩前﹥4周内；

 ② 母亲无再感染或复发的证据。

    处理：密切随访6个月

    推荐诊断试验（TPHA)

    不需要做任何检查。

4. 婴儿体检正常；

    非螺旋体血清学抗体滴度与母亲的滴度相同或升高未达4倍；同时

①母亲在妊娠前经过充分的治疗，并且

②母亲非螺旋体抗体滴度在妊娠之前、妊娠期间

   及分娩时均维持较低的水平（VDRL≤1：2； RPR≤1：4）。

   处理：密切随访6个月

   推荐诊断试验（TPHA)

   不需要做任何检查。

 

孕妇梅毒所生婴儿的随访

1、经过充分治疗的梅毒孕妇所生婴儿：

  （1）婴儿出生时，如血清反应阳性，且未超过母亲的血清滴度，应每月复查1次；8个月时，如呈阴性，且无先天梅毒的临床表现，可停止观察。有时TPPA持续到15月龄，一直随访到阴转。

（2）婴儿出生时，如血清反应阴性，应于出生后1个月、2个月、3个月及6个月复查，至6个月时仍阴性，且无先天梅毒的临床表现，可除外梅毒。

 （3）在随访期间如RPR滴度逐渐上升，或出现先天梅毒的临床表现，应立即予以治疗。

2、未经充分治疗或未用青霉素治疗的梅毒孕妇所生婴儿，或无条件对婴儿进行临床及血清学随访者，应对婴儿进行预防性梅毒治疗，对孕妇进行补充治疗。

3、确诊为新生儿先天梅毒的患儿，经治疗后，应于出生后1个月、2个月、3个月、6个月、12个月及18个月复查，直至临床症状消失，梅毒血清学阴转。如在随访期间出现滴度持续不降或上升，应做脑脊液检查及长骨X线检查，予水剂青霉素复治。

 

 

4、治疗6个月后，若CSF-VDRL仍阳性，或CSF的其它指标异常，应对患儿进行再次治疗。   患儿CSF检查有异常者，应每隔6个月检查一次脑脊液，直到正常。