欧洲临床肿瘤学会妇科肿瘤指南解读２００９

 山东大学齐鲁医院　孔北华

宫颈癌
发病率:
欧盟宫颈癌粗发病率：１３.２/１０万人/年
欧盟宫颈癌粗死亡率：5.9/１０万人/年
诊断
宫颈癌诊断标准依据活组织病理学检查
病理诊断按照WHO分类
分期
常规分期依据临床妇科检查
病变范围评估：MRI优于CT
淋巴结受累评估：MRI同于CT
盆腹腔MRI优于CT
胸部CT可评估远处转移
鳞状细胞相关抗原检测可用于鳞癌术后随访（术前升高者）
盆腹腔淋巴结手术分期是可选择性应用的
PET检查用于淋巴结受累评估正在研究中
主要应用FIGO临床分期
治疗
应采用多学科共同制定的治疗计划
治疗计划主要依据是肿瘤大小和浸润范围
IA１
标准治疗依据年龄选择宫颈锥切（切缘须阴性）或全子宫切除。III　B
脉管浸润者推荐盆腔淋巴结切除。III　B
盆腔淋巴结受累者应行辅助性同步放化疗。I　B
IA２
标准治疗是手术治疗
年轻患者施行宫颈锥切或宫颈切除术，其他患者施行全子宫切除或根治性子宫切除。　III B
应进行盆腔淋巴结切除。III B
盆腔淋巴结受累者应行辅助性同步放化疗。　I B
IB１
标准治疗不统一
可以选择手术治疗，放射治疗或者放射手术联合治疗。III B
标准手术包括根治性子宫切除＋双附件（可保留）＋盆腔淋巴结切除术
保守性手术可用于具有良好预后因素的宫颈癌患者
放射手术联合治疗为近距离照射后６－８周再进行全子宫切除术
术后淋巴结受累者加用辅助性同步放化疗　I　B
IB2－IVA
标准治疗为同步放化疗　I　A
同步放化疗优于单纯放疗（局部控制，远处转移，无瘤生存和总生存时间），毒性有所增加　I A
IB2－IIA/B患者获益优于III、IVA期患者
铂类为基础的同步放化疗方案为标准方案
同步放化疗总治疗时间<５５天（８周）〔IIIB〕。辅助性筋膜外全子宫切除是可选择的
新辅助化疗尚存争议，EORTC研究进行中
IVB
铂类为基础的联合化疗具有潜在益处　[III B]
局部与远处转移
对多数患者姑息性化疗为标准治疗选择
部分患者可选择盆腔廓清术或放化疗
随访
妇科检查及细胞学涂片等临床检查第一、二年为３个月一次，第三～五年为６个月一次，此后每年一次　[III C]

宫体癌
发病率
欧盟宫体癌粗发病率：１６/10万人/年
欧盟宫体癌粗死亡率：４－５/10万人/年
女性一生患子宫体癌风险：１.7%-2%
在发达国家年龄调整发病率逐年增加
诊断
宫体癌诊断标准依据组织病理学检查
病理诊断按照WHO分类
宫体癌主要组织类型为子宫内膜样癌（８０％）
其他亚型为浆液性癌（５％－１０％）、透明细胞癌（１％－５％）、黏液性癌、混合性癌、鳞状细胞癌、移行细胞癌、未分化癌、癌肉瘤
宫体癌需手术分期
手术分期至少包括：腹腔细胞学采样检查、盆腹膜探查、盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除，浆液性癌行大网膜切除　[III B]
手术分期采用FIGO分期系统
宫体癌组织分化程度分为G1/G2/G3
核异型性显著、组织异型性显著的G1或G2相应升高一个分级
术前应进行全面查体和妇科检查、经阴道超声检查、胸部X线检查和其他常规检查
腹部和腹膜后淋巴结CT检查有助于确定有无宫外转移
动态增强MRI是评估肌层和盆腔内局部浸润的最佳方法　[I A]
术前和术中缺乏个体风险度评估的可靠指标
１/4的患者手术前后病理学分类和分级可能更改
独立预后因素包括手术分期、组织学分级、肌层浸润深度、组织学类型、肿瘤大小、脉管受侵、宫颈管间质浸润、患者年龄
I期患者占７５％，根据复发风险和生存时间分为三组：
低危组：IA/B，G1/2，内膜样癌
中危组：IC，G1/2，内膜样癌；IA/B，G3内膜样癌
高危组：IC，G3，内膜样癌；IA/B/C，浆液性/透明细胞/小细胞/未分化
治疗计划
手术方式和术后治疗依据临床分期和其他高危因素
I期
低危组：术后不需辅助治疗
中危组：
辅助性盆腔放疗可显著降低局部复发，但对OS无影响　[I,A]
≥６０岁患者中，IC和G1/2，IA/B和G3，局部复发率>１５％，推荐辅助放疗　[II,B]
高危组：
推荐盆腔放疗以增加局部控制率
辅助性铂类为基础的化疗显著改善OS和PFS　[I,A]
II期
IIA：同I期治疗方法
IIB：
根治性子宫切除＋双附件切除＋腹膜后淋巴结切除
高危患者或仅行全子宫切除者推荐进行辅助性盆腔放疗±近距离照射
辅助性孕激素治疗并不增加生存时间，不予推荐　[I,A]
III/IV期
体质良好者应行肿瘤细胞减灭术
仅以细胞学阳性确定的III期，治疗同原分期
盆腔放疗可增加盆腔局部控制率
顺铂、卡铂、紫杉醇、蒽环类抗癌药单剂具有客观有效率
自体骨髓移植支持下的PAC方案联合化疗显著延长PFS和OS（与PA相比），但毒性较大，难以实用　[I,A]
PA方案联合化疗显著改善理想减灭术患者的PFS和OS（于全腹照射相比）[I,A]
鉴于毒性考虑，卡铂紫杉醇联合化疗是可选方案[III.B]
化疗剂量和疗程参考晚期卵巢癌
孕激素制剂，如MPA（每天２００ｍｇ），在受体阳性患者是有效的，尤其G1/2患者　[III,B]
随访
多数复发见于治疗后三年内，随诊主要根据病史、查体和妇科检查，第一～三年随访间隔３～４个月，第四～五年，半年一次，此后每年一次
多数复发见于阴道和盆腔局部，早期发现和积极治疗是随诊的主要目标
细胞学涂片和影像学检查尚未证实其益处

新发及复发上皮性卵巢癌
发病率
欧盟宫体癌粗发病率：１８/10万人/年
欧盟宫体癌粗死亡率：１２/10万人/年
诊断
上皮性卵巢癌确诊依据手术病理
病理诊断按照WHO分类
亚型包括：浆液性、黏液性、内膜样、透明细胞、移行细胞、混合性、未分化癌
新发及复发上皮性卵巢癌
分期与危险度评估
手术分期需要依据FIGO分类指南施行全面剖腹探查术
若病变局限于卵巢，除腹腔冲洗液细胞学检查外，还需进行盆腹膜、结肠旁沟和横膈膜活检，大网膜切除术、盆腔和腹主动脉旁淋巴结取样或切除术
手术须由经过专门培训的具备卵巢癌处理经验的妇科肿瘤专科医师实施
手术分期标准采用FIGO-AJCC分期系统
除手术分期期别之外，可确定的有利预后因素有：肿瘤体积小、年龄小、体质好、除黏液性及透明细胞之外的其他细胞类型，分化良好、无腹水
对于I期而言，良好的预后因素包括：低级别（高分化）、无致密粘连、腹水少或无、Iａ/ｂ亚型、透明细胞之外的其他细胞类型
术前和/或化疗前应行盆腹腔CT检查、胸部X线检查、血清CA125测定以及其他常规检查
不推荐初志手术前常规应用PET-CT
治疗计划
手术方式和术后化疗取决于手术病理分期和其他预后因素
早期，I期与IIａ
手术包括经腹全子宫、双附件、大网膜切除、结肠旁沟等处腹膜活检、盆腔/腹主动脉旁淋巴结切除或取样
对分化良好的Iａ期、要求保留生育功能的年轻患者，可施行单侧附件切除术。如果对侧卵巢外观异常，对侧卵巢须行楔形切除送活检
对与其他盆腔器官粘连致密的I期肿瘤应按II期对待，因为二者复发率相近　[IV]
Iａ/ｂ，若分化良好、非透明细胞组织类型，手术治疗后不需辅助治疗 [I,A]
Iａ/ｂ，若分化不良、与周围致密粘连、透明细胞类型，以及Iｃ、IIａ均应实施理想的分期手术和术后辅助化疗　[I,A]
非浆液性早期卵巢癌可联合化疗３个疗程（卡铂５－７AUC＋紫杉醇１７５ｍｇ／ｍ２/３ｈ）　[II,B]
其余情形，应用卡铂±紫杉醇６个疗程
晚期，IIｂ－IIIｃ
手术包括：经腹全子宫、双附件、大网膜切除和最大限度的肿瘤病灶减灭术
推荐标准化疗方案： 卡铂５－７AUC＋紫杉醇１７５ｍｇ／ｍ２/３ｈ，６个疗程，疗程间隔３周
若初治手术达到理想的肿瘤切除，对化疗有反应或肿瘤未进展者应施行中间型肿瘤细胞减灭术　[II,B]
化疗３个疗程后行中间性肿瘤减灭术，术后再化疗３个疗程
无证据表明对化疗后完全缓解的患者施行二次探查术对其生存有益，这种手术仅用于临床试验，这种手术时的二次肿瘤减灭术其价值亦不明确
腹腔化疗应在有经验医生的医疗机构中进行
新辅助化疗对因肿瘤因素或者患者因素不能施行理想手术切除的病人是一种有效的治疗策略。但生存期可能短于初次理想手术加化疗的患者
晚期、IV期
初治手术达到理想切除的IV期患者可获得生存优势　[III,B]
体质好的年轻患者，胸水作为本病在腹腔外的唯一证据，肿瘤转移病灶不大，无重要器官功能障碍，应按照IIｂ－IIIｃ施行手术
如果不能手术，诊断应依据活检，化疗同IIｂ－IIIｃ的推荐方案
疗效评估
化疗期间的CA125下降与化疗敏感性及生存期有关　[III,A]
血清CA125检测应在化疗期间定期进行（如每个疗程前）
对术后CT检查异常者，应在６个疗程化疗后复查CT。对化疗无效者（如CA125不降），应提前进行CT检查
对术后CT检查正常者，只要没有临床或生化迹象表明此病进展，不需再进行CT检查
对计划施行中间性肿瘤减灭术的患者，３个疗程化疗后应复查CT
现有证据不支持6个疗程化疗后进行巩固/维持治疗，但应告知患者１２个疗程的紫杉醇巩固治疗可能改善PFS[II,C]，特别是对CA125水平较低的患者[III,B]
６个疗程化疗后部分缓解的患者，而且有证据表明CA125呈现反应性，可考虑再行３个疗程的继续化疗[V,D]
随访
随诊主要依据症状、体征和妇科检查，前两年随诊每３个月一次；第三年，每４个月一次；第四、五年每半年一次
CA125能够准确预示肿瘤复发[I,A]，应在每次随诊中检查。但通过CA125检测出的早期肿瘤复发是否使患者获益尚不明确
有临床证据或CA125表明病情进展者应行CT检查
PET-CT在检测微小病灶复发方面优于CT检查[III,B]
初治手术后一年以上复发者应考虑手术切除复发灶[III,A]
从初治化疗后６个月以上复发者，应施行以铂类为基础的联合化疗（卡铂＋紫杉醇、卡铂＋吉西他滨）[I,A]
对化疗后短期复发或再次复发者，应当考虑实用脂质体阿霉素、吉西他滨或拓扑替康姑息化疗[II,B]