关键字：何权瀛 睡眠呼吸障碍
OSA CPAP 血管紧张素
利尿剂 β受体阻滞剂
睡眠呼吸障碍(SDB)包括睡眠呼吸暂停及低通气,其主要特点是夜间睡眠过程中由于上呼吸道完全或部分阻塞,导致呼吸暂停、低通气及睡眠结构异常,从而产生慢性间歇性低氧、二氧化碳(CO2)潴留、白天嗜睡、记忆力下降等。阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)不仅可引起缺氧、CO2潴留,还会引起或加重高血压、冠心病、心律失常、心力衰竭、糖尿病、胰岛素抵抗及脑卒中。
近期,美国心脏学会/美国心脏病学基金会(AHA/ACCF)联合发表了《睡眠呼吸暂停与心血管疾病科学声明》(Circulation
2008, 118:
1080-1111),旨在促进临床医生全面深刻地认识睡眠呼吸暂停与心血管疾病之间的关系及治疗现状,并呼吁开展大规模研究。该声明阐述了睡眠呼吸暂停与心血管疾病的密切关系,同时提出了相应的治疗对策。
定义
呼吸暂停:气流停止时间>10秒
低通气:呼吸气流减少50%以上,每次持续时间>10秒,但未完全停止,通常伴有血氧饱和度降低(≥4%)
呼吸暂停低通气指数(AHI):全夜睡眠期平均每小时呼吸暂停和低通气频率,是呼吸暂停严重程度的测量指标
中枢性睡眠呼吸暂停(CSA)和低通气:睡眠时由于呼吸中枢对呼吸肌的驱动力完全或部分消失所致的呼吸暂停或低通气
氧减饱和度:由呼吸暂停或低通气所致的血氧饱和度降低
睡眠呼吸暂停综合征:睡眠期间平均每小时呼吸暂停和低通气至少10~15次,并出现睡眠呼吸暂停(SA)所致的临床症状,包括打鼾、睡眠不安、夜间阵发性呼吸困难、晨起头痛、白天过度嗜睡
多导睡眠图:对脑电图、心电图、肌电图和呼吸功能进行多导电生理记录,监测睡眠时呼吸紊乱情况
NREM睡眠:非快速眼球运动睡眠或安静睡眠
REM睡眠:快速眼球运动或激活睡眠,与肌张力迟缓、眼球快速运动和做梦有关
觉醒:睡眠期间短暂觉醒,持续时间<10秒
OSA与心血管疾病
现有数据表明心血管疾病患者中OSA患病率是无心血管疾病人群的2~3倍,OSA的症状、体征、诊断及简明治疗方案见表1。
表1
OSA的症状、体征、诊断及简明治疗方案
| 症状、体征和危险因素 |
筛选和确诊检查 |
治疗方案 |
病理性打鼾
被确证的呼吸暂停或气喘
肥胖和(或)颈围增加
过度嗜睡(儿童或心力衰竭者少见)
其他症状和体征包括男性,咽腔狭窄,血压升高,晨起头痛,性功能减退,行为异常(尤其是儿童) |
调查问卷
动态心电图
夜间血氧监测
家庭或门诊无人看守多导睡眠仪
住院有人看守多导睡眠仪 |
体位疗法
减重
避免使用酒精和镇静剂
气道正压通气
口腔矫治器
手术
悬雍垂腭咽成形术
扁桃体切除术
气管切开术 |
OSA与高血压
现已明确,OSA是原发性高血压的独立危险因素。估计30%的高血压患者存在OSA。高血压监测和管理国际联合委员会也认为OSA是一种可识别的引发高血压的重要原因。
采用持续气道正压通气(CPAP)治疗OSA能显著并迅速地降低睡眠时血压和交感神经传导冲动,但CPAP治疗的长期作用还不明确。研究表明,CPAP对OSA患者血压的影响是轻度的,且效果会有变化。OSA较严重、难以控制的高血压以及CPAP治疗依从性好的患者接受CPAP治疗后血压下降较明显。对于难治性高血压,CPAP、口腔矫正器更能有效缓解OSA,降低血压。
治疗高血压对OSA的作用
目前没有证据表明有某种抗高血压药物能够直接降低睡眠呼吸暂停的严重程度。
OSA与心力衰竭
长期存在OSA可能导致左心室收缩功能障碍,可能有如下几种病理机制:①清醒期和睡眠期交感神经冲动增强;②通过快速和缓慢方式增强左心室后负荷;③低氧继发性增加右心室后负荷;④增加心肌梗死发生危险;⑤OSA患者心肌收缩功能储备减少。
治疗OSA对心力衰竭的作用
减肥、忌饮酒及忌服用镇静药等一般性措施可能会降低心力衰竭和OSA的严重程度。采用CPAP快速治疗OSA可以消除反复低氧和降低夜间血压及心率。观察性数据表明,与合并OSA而未接受治疗的心力衰竭患者比较,接受CPAP治疗者病死率有降低趋势。然而,CPAP治疗OSA合并心力衰竭患者是否可改善病死率,仍需随机临床试验验证。
治疗心力衰竭对OSA的作用
减少心力衰竭所致血容量增加和静脉充血可能会降低OSA的严重程度,但是没有系统性研究证实某种治疗心力衰竭的特定药物可直接影响OSA。
OSA与心律失常
在OSA患者中心律失常很常见,且随呼吸暂停事件次数增加和相关低氧血症严重性增加而增多。
治疗OSA对心律失常的作用
存在OSA且传导功能正常的情况下,缓慢性心律失常一线治疗应包括对OSA的治疗。目前心律失常的患病率、严重程度和后果以及OSA治疗作用的相关流行病学和长期干预研究尚缺乏一致性结论。
对于缓慢性心律失常,当不存在其他共存病时,呼吸暂停事件可能是主要病因。观察性数据表明,未治疗的OSA患者在房颤成功转复后,1年内房颤复发风险为82%,约是OSA患者接受有效治疗转复后的两倍。治疗OSA可降低室性心律失常的发生率和严重性,对OSA和收缩功能障碍患者进行为期1个月的随机对照研究表明,行CPAP治疗消除OSA后,室性早搏次数减少58%。
治疗心律失常对OSA的作用
初期报告表明,缓慢性心律失常置入起搏器者,心房超速起搏后OSA减少50%,然而后续研究未能重复上述结果。最近有数据表明,尽管心房超速起搏对一些心力衰竭合并OSA患者的呼吸事件仅有轻微影响,但并不能有效改善SDB。目前没有确切证据支持心房超速起搏是一种可用于治疗OSA的方法。
OSA与心肌缺血和心肌梗死
目前认为睡眠呼吸暂停与患者夜间心绞痛有关。严重OSA患者约有三分之一出现ST段压低,经鼻CPAP治疗后ST段压低显著减轻。一项长期研究显示,中位随访5年,冠心病患者的SDB与死亡、心肌梗死和脑血管事件复合终点显著增加相关。一项病例对照研究表明,随SA严重程度增加,心肌梗死发生率逐渐增加。
治疗OSA对心肌缺血和心肌梗死的作用
前瞻性观察研究表明,患有重度OSA且未接受治疗的男性患者AHI>30,致死性和非致死性心血管事件显著增多,接受治疗的OSA患者发生致死性和非致死性心血管事件的水平与单纯打鼾者接近。然而治疗OSA对心血管事件、心肌梗死或心血管死亡风险的影响仍缺少随机试验证实。
治疗冠心病对SA的影响
通过缓解心肌缺血所获得的左心功能改善,可能减轻气道阻塞和CSA。
OSA与肺动脉高压
肺动脉高压中OSA的患病率
OSA患者频繁发生肺动脉压力增高事件,无心肺疾病的患者白天是否也发生肺动脉压力增高尚不确定。在部分(约20%~42%)没有临床慢性阻塞性肺病病史的OSA患者中,有20%出现日间肺动脉高压。
OSA和肺动脉高压的起因及进展
OSA相关肺动脉高压最常见的发病机制是低氧血症,其本身可导致肺动脉压力升高。与无肺动脉高压的OSA患者相比,有肺动脉高压者肺血管对低氧反应更敏感,CPAP能降低肺血管对低氧的反应性。最近在临床肺动脉高压分类中,SDB已被列入呼吸疾病合并肺动脉高压的范畴。
治疗OSA对肺动脉高压的作用
据报道,有肺动脉高压的OSA患者接受CPAP治疗后肺动脉压力显著降低。目前仍需要大规模随机研究证实持续CPAP治疗对肺动脉高压和右心功能的治疗效果,以及CPAP作为肺动脉高压急性治疗方式的选择原则。
OSA的治疗选择
文章来源：www.365heart.com
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