关键字：2008长城会  廖晓星  POCT 

 

    廖晓星教授：这是一个非常贴近临床的问题。1993年我在上海二医大获得心血管内科博士学位，但从1997年转入了急诊医学领域。这个学科过去不是一个独立的学科，但近十几年间的发展非常快，大家也逐渐地意识到，急诊这方面需要有非常好的理论基础和临床经验。在急诊科，胸痛是一个非常常见的症状，往往会引发严重的后果。它的临床表现差别也很大，轻的做一般的处理就可以缓解，而重症胸痛的后果就是猝死。这方面我们也有很多的教训。患者来了，没有给予足够的重视，不久出现病情恶变，导致患者的死亡，引发医疗纠纷，所以很多医生都感到棘手。不像其他系统疾病，虽然症状很重，但不会引起猝死。心源性的缺血性胸痛却可以造成死亡。但是另一方面，也不是所有的胸痛患者都要留院观察，患者和家属也不可能同意。所以，怎样对一个胸痛患者的诊断和预后做出准确的判断，这个问题是很值得研究的。究竟如何鉴别诊断？最近几年中，我也在不断地讲这个话题，教我们的医生怎么样进行鉴别，从患者的相关危险因素、病史，体格检查、心电图等方面结合起来做综合的分析。最近又有了血清心肌标志物的测定，就是抽血后检测一些生物学指标，如果指标过高，就说明与心肌缺血或损伤有相关性，这在理论和实践上确实是很吸引人的。抽血这种检测手段简单方便，所以心肌标志物检测的出现的确给急诊医生带来了很大的帮助，很快地就普及到了各地的医院，避免了很多风险。虽说不是百分之百的准确，但结合其他的检查如心电图、X线、超声等，就可以基本解决诊断问题。

    对于这类检测，我还想谈一点个人的看法，这些指标对临床诊断的可信度是公认的，但是应该由谁来做这些检测呢？检验科坚持应该由他们来做，因为检验科有大的仪器，可以比较准确地进行测定。但是我们临床医生也有自己的考虑，因为采了血要送到检验室，他们检验完再将结果返回来，这起码需要一个小时以上的时间，这样就带来了一些问题，首先是时间耽搁了，再一个是患者的病情随时都有变化，采的血送到检验科去做，返回的检验结果可能就与患者现在的病情已经不相符合。因此这些年国外在进行探索，能不能到患者床边去做这些检测。许多检验科的医生对此持反对态度，他们认为检测结果不是很准确，和检验科经过定标的仪器不能相比，另外造价也较高。我个人认为两个方面不能走极端，不能互相排斥，也不能互相代替，其实有的时候需要到检验科检验，有的时候又需要床旁检验，检验科精确的数据占优势，但代价就是时间长，而我们急诊科医生最重视的就是时间，因为脑梗、心梗、肺栓塞、急性心衰、COPD急性发作等疾病都是与时间有密切的相关性，早一点做出判断，解决了时间窗的问题，才能早点进行干预。如果检验的时间长了，实际上是直接影响到了疾病的诊断和救治。再者，就算床旁检测结果不是非常准确，但医生的判断并不是仅仅只依靠检测数据，还要结合患者临床的表现、病史、体检等方面的指标，综合考虑，形成特定的临床思维，医生才作出决定。所以不能把实验室的检测结果看成是唯一决定性的因素。就算检测结果不支持，但我们临床上觉得应该下诊断的时候还是要坚持自己观点的。所以我觉得对于胸痛患者的诊断应该提倡POCT(床边诊断的英文缩写)的使用。但是POCT现在使用得太少，因为检验部门和临床尚未达成共识，而且我估计在一段时间内还会争论这个话题。

    长城会的检验论坛比较侧重于推荐POCT，而且有些检验界的老专家和一些权威人士也持这个态度，我相信未来POCT的使用会越来越广泛。因为这其中有技术的进步因素在起作用，过去要大批地做，现在只需要一个小小的测试片，在常温下也可以做了，结果也是有价值的，是科学的。如果结果不准的话，早就被淘汰了。当然与检验室的检测结果相比可能会有一点差别，但临床医生知道这个差别，在评估上就会加以考虑。

    心肌标志物的检测是需要大力推广的，对提高急诊科医生对于胸痛的认识很有帮助。现在中国人口老化的趋势很明显，而六、七十岁的人就是以心脑血管疾病为最多见。因为它可能引起猝死的严重后果，是一类对人类的健康带来极大威胁的疾病，所以我们现在把胸痛单独列出来进行探讨，相信将来会取得长足进步。

 

    廖晓星教授：这一届长城会已经是第十九届了，举办规模和各种形式越来越成熟，这也得益于目前形势的需求。不单是中国，而是全世界的心血管病患者都比较多，是一个很大的人群，所以这个话题大家都比较关注。

  

 

文章来源：www.365heart.com

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