【摘要】急性心肌梗死（AMI）引起左束支传导阻滞（LBBB）或在LBBB的基础上发生了AMI。LBBB时心室初始除极向量方向发生改变，由右前变为左后，掩盖或改变AMI典型的心电图特征，使诊断较为困难，甚至使部分患者漏诊、误诊，贻误临床。现综述如下。

    1.1  左束支主干粗而短，分支呈扇形分布，血供较丰；左束支不应期比右束支短16%，传导速度两者相差约在25ms以内^［1］ 。

    1.2  左束支位于室间隔左侧的心内膜下，自房室束分出左前（上）、左后（下）及中隔支，左束支主干部主要接受右冠状动脉的血流供应；左前分支细而长、分布在左心室前壁及侧壁，接受左冠状动脉的前降支血流供应；左后分支粗而短，分布在左心室后壁及下壁，同时接受左冠状动脉和右冠状动脉的双重血液供应；中隔支分布在室间隔左侧面，接受左冠状动脉的前降支血流供应；3个分支最后分化为浦肯野纤维而分布在心内膜面，其末端形成广泛的吻合支。正常激动传导时，从主干部下传的激动在3个分支同时进行^［2］ 。

    1.3  左束支为束状结构，与其延缓的浦肯野纤维直径约为普通心肌的5倍，并属于钠通道介导的快反应细胞，具有静息电位大、阈电位高、去极化速度以及传导速度快的特点。因此，左束支及其浦肯野纤维冲动具有较高的安全性，不会因微小电流或结构上的异常导致传导障碍；然而，左束支一旦发生传导障碍，将会使心室的电和机械活动顺序发生改变，产生负性的心脏血流动力学效应^［3］ 。故AMI患者合并LBBB，更易引起心力衰竭，预后差。

    2  心电图诊断标准

    2.1  LBBB心电图诊断标准

    2.1.1  完全性左束支传导阻滞（CLBBB）：①QRS波群时限≥0.12s；②V1、V2导联呈宽大而深的QS波或rS波（r波极为低小）；③Ⅰ、aVL、 V5、V6导联呈宽大R波，R波粗钝切迹，无小q波及S波；④电轴左偏；⑤左胸导联伴ST段压低，T波倒置的继发性改变，右胸导联可呈对应性改变；⑥左室壁激动时间（VAT）延长＞0.05s（VATV5、V6＞0.05s） ^［4］ 。

    2.1.2  左前分支阻滞（LAFB）：①电轴左偏－30°～90°之间（平均－45°以左）；②Ⅰ、aVL导联呈qR型（qⅠ、aVL＜0.02s），Ⅱ、Ⅲ、 aVF导联呈rS型（QⅠ、SⅢ）；③SⅢ＞SⅡ，R aVL＞RⅠ、aVR； ④QRS波群时限正常或轻度延长（≤0.12s） ^［4］ 。

    2.1.3  左后分支阻滞（LPFB）：①电轴右偏+90°～+120°，多在+120°左右；②Ⅰ、aVL导联呈rS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈qR型，QⅡ、Ⅲ、 aVF＜0.02s；③QRS波群时限＜0.11s；④单纯LPFB时应注意除外正常瘦长体型的年青人、肺气肿、肺梗死、垂位心、右心室肥厚、广泛侧壁心肌梗死引起的电轴右偏^［4］ 。

    2.2  LBBB合并AMI的心电图诊断

    LBBB可影响QRS波的起始向量，因而可掩盖或改变AMI的病理性Q波。此外，LBBB的继发性ST-T改变也抵消AMI出现的原发性ST-T改变。LBBB合并心肌梗死（MI）是一个诊断难题。近年来，国内外学者提出了以下诊断指标。

    2.2.1  传统的心电图诊断方案

    ①原发性ST-T改变伴有ST-T动态变化：LBBB本身可以引起继发性改变，例如，QRS主波向下时ST段抬高，QRS主波向上时ST段压低；抬高的 ST段呈斜坡状或凹面向上，抬高程度为轻、中度。当LBBB合并AMI时，2/3的患者可出现原发性ST-T段改变，使继发性ST-T改变的特点改变：A  ST段抬高取决于MI的部位，而与QRS的主波方向无关；B  抬高的ST段呈凸面向上，即所谓弓背状，抬高的程度十分显著，有时抬高的ST段与同导联QRS波群振幅的比值＞1（1∶2或1∶3）；C  ST段呈动态改变，开始逐渐升高，升高到一定程度又逐渐降低，2w左右回到基线（单纯LBBB者ST段无动态变化）。

    ②Ⅰ、aVL、V5、V6或Ⅲ、aVF导联出现Q波；LBBB时Ⅰ、V5、V6导联决不会出现Q波，如上述的两个或两个以上导联出现Q波，不论其如何微小，均提示合并MI。LBBB时，Ⅰ、aVL、V5、V6导联出现Q波，并不反映侧壁MI，而是反映前壁MI。因为LBBB时室间隔除极向量由右前指向左后，与右室除极方向相反。当室间隔发生梗死后，右室除极向右前向量加大，故在Ⅰ、aVL、V5、V6导联产生q波。同理，LBBB时右胸导联出现r波（原无r波者）或原有r波加大均提示前间壁MI的存在。Ⅲ、aVF导联出现Q波提示下壁MI的存在。

    ③V6导联出现RS型：胸前导联R波递增不良伴有V6导联呈RS型，反映合并左室游离壁MI，但应指出单独V5导联出现RS型并不反映左室游离壁MI。

    ④Cabrera征和Chapman征：V2～V4导联S波（呈rS型或QS型）升支出现切迹，持续时间0.05s，称为Cabrera征。Ⅰ、aVL、V6导联的R波升支出现切迹称Chapman征。这两种现象均提示合并前壁MI^［5、6］ 。

    2.2.2  Sgarbossa诊断方案

    Sgarbossa等^［7］总结了150例AMI合并LBBB的诊断经验，提出了以下的诊断指标：①QRS主波向下的导联ST段抬高≥5mm；②QRS主波向上的导联ST段抬高≥1mm；③V1～V3导联ST段压低≥1mm。然而，诸多学者^［8～10］对此方案的临床应用价值提出质疑：认为第一条标准诊断价值有限，其它两条基本相符。也有学者^{［11、12］}认为Sgarbossa方案有较高的特异性和阳性预测率，但敏感性及阴性预测率较差。Gula等^［13］更是认为此方案易受阅读者主观因素的影响。流行病学研究显示AMI者胸痛合并LBBB者为＜20%，若以Sgarbossa方案筛选AMI检出率仅占6%，其方案适用于大面积AMI的筛选。

    2.2.3  Rosmer等^［14］又提出辨别LBBB与急性心肌缺血关系的3项要点：①熟悉 LBBB与继发性ST-T改变特点，并立即确定有无心肌缺血；②动态监测心电图的演变；③与既往心电图进行对比，其中以首项更为重要。当LBBB患者遇下述心电图变化，亦高度提示MI：① V4～V6导联出现q波，不论其q波如何窄小；②V5、V6导联出现s波；③V5、V6导联QRS波振幅显著减小；④V1～V4或V2～V6导联呈QS 型；⑤V1～V5导联由QS型转为r型，或原有rS型者r波增高；⑥胸前导联出现QRS波群振幅较肢体导联QRS振幅小；⑦Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现q波并呈qrS、qR或QS型。

    3  LBBB合并AMI与相关血管关系

   

 

文章来源：www.365heart.com

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