加载中…2009年高血压领域回顾与展望
(2011-03-03 09:16:46)
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健康 |
关键字：高血压 回顾与展望 孙宁玲
2009年是不同国度对高血压指南预修订、更新的一年，2007年欧洲高血压指南公布后短短两年里，先后发表了一系列高血压方面的研究结果，既解决了一些临床工作者们关注的问题，但也同时提出了一些新的疑问和争论。2009年10月在Journal
of
hypertension上发表了对07版欧洲高血压指南的重新评价，以近年来临床研究所获得的结论为依据，对高血压领域的进展进行了综合的评论和解读，这些临床研究的进展和指南的解读更是为中国高血压指南的制定和未来我国的高血压防治提供了借鉴。在当今高血压治疗中还面对不少问题，2009年在循证的推动下试图进一步阐明如下问题：
一 、目标血压和J-形曲线
降压达标是临床医生和患者最关注的问题，但应达到何种标准？如何达到标准？是否真的可以最大限度的降低患者的心脑血管疾病风险是近年来专家学者热议的问题。2009年发表于J
Hypertens的一项荟萃分析，入选了包括OLSO、HDPF、FEVER、STOP、HYVET等多项高血压研究，结果显示，普通高血压患者或老年高血压患者，收缩压降至140mmHg左右即可显著降低心脑血管事件，但其中有部分研究也显示，虽然血压控制较低，但并未显示出更多心脑血管获益。在一些研究中发现，血压降得过低过快，心血管事件不降反增的现象，例如2009年ONTARGET（1）研究血压数值的分析显示，SBP降至130mmHg以下时，脑卒中降低得到主要的获益，而心梗事件并没有进一步减少，甚至还会增加。对此血压是否降得越低越好的问题再次引起热议和关注。在对多项研究终点事件的回顾性分析也发现，在高心血管危险风险的患者中，当收缩压低于120mmHg
(和舒张压低于70
mmHg)时，出现了J型曲线（即心血管事件没有进一步下降，甚至反而有增加的趋势），据此提醒医生们在血压控制方面应当因人而异，因病而医，不能千篇一律“一个目标”，也不是血压控制得越低越好。2009年指南的再评价,仍然认为所有高血压患者均应将血压降至140/
90mm
Hg以下，如果能够耐受才可降至更低一些。血压的控制与年龄/临床状况/血流自动调节能力等因素有均是有关的。在ACCOMPLISH研究（2）中，CCB（苯磺酸氨氯地平）加ACEI（贝那普利）组和利尿剂加ACEI组比较，虽然临床血压控制仅有微弱的优势，但是低血压发生率却很低，所获的临床预后更好。所以J型曲线的存在提醒在积极降压的同时，应避免降压过度及过快可能带来的危害，对于一般高血压患者血压控制可以低一些，而高危险因素的高血压患者血压控制的底线应于与注意，尤其是高血压合并冠心病患者，在选择降压药物时应优先选用降压更和缓平稳持久，而且低血压症状发生率低的降压药物。
二、高血压药物选择的争论和思考
1、β-受体阻滞剂。长期以来5类降压药物均可以作为初始降压药物（包括β-受体阻滞剂）。2006年英国高血压指南依据2004年有关β-受体阻滞剂的荟萃分析，即增加脑卒中风险。而将β-受体阻滞剂放置4线降压药物，从而掀起β-受体阻滞剂在高血压治疗地位的争论。在今年的欧洲高血压年会上，针对β受体阻断剂是否继续作为高血压治疗一线用药的问题进行的激烈的讨论。欧洲ESH的指南虽然认为β受体阻滞剂作为降压药物使用时，特别是与其他种类降压药物（利尿剂，ACEI或ARB）联合治疗时在获益方面有一定局限性，但是β受体阻滞剂在冠心病、慢性充血性心衰以及心律失常的治疗中仍具有优势，所以仍然应该将β受体阻滞剂作为高血压的一线药物选择之一。
2、利尿剂。同样噻嗪类利尿剂的临床应用问题也存在争论，在今年的欧洲高血压年会上messerli教授明确指出，对于双氢克尿噻降压疗效并不优于其他降压药物，如果加量还会带来严重的不良反应，所以不应该再推荐为一线的降压药物。而且指南再评价的文章中在肯定利尿剂降压疗效的同时也指出，利尿剂与β受体阻滞剂联合应用耐受性最差。对于即将更新的美国JNC-8指南中如何再评价利尿剂的地位也是人们关注和热议的焦点之一。在2009年N EngL J Med 2009;361（3）发表的有关利尿剂的综述中全面阐述了利尿剂争论的问题，提出：大剂量噻嗪类利尿剂在长期治疗中可以导致3~4%新发糖尿病，5~7%的胆固醇水平的增高。但氢氯噻嗪与氯噻酮以及吲哒帕胺之间存在明显的不同，HYVET研究应用吲哒帕胺缓释片获得较好的临床预后。在结论中指出:利尿剂是一种复杂降压药物，在降压和减少心血管风险方面具有长期获益的结果。在临床治疗中假如能够对利尿剂恰当的注意、合理的选则、进行不良反应的监测，以利尿剂为基础的治疗方案可以极大的提高血压的达标率。
3、ARB 。ARB作为新一类的降压药物，人们曾寄予很大希望。2009年的结果所带来的期望似乎有些失落。近两年公布了一系列以ARB为重点的研究为ARB在高血压患者中的应用积累了一些证据，但也出现了一些矛盾的结果。2009年Messerli等对ARB类药物大型临床试验的最新荟萃分析显示，ARB类药物在预防卒中方面有一定疗效，但在预防心肌梗死方面的疗效不如其他类药物。在去年公布的一些ARB的研究，带来的反而是更多的疑问。PROFESS研究作为第一个的大规模的采用ARB在卒中二级预防的终点研究，受到极大的关注和期待，但是ARB替米沙坦和安慰剂比较，在比安慰剂组相比下降了3.8/2.0mmHg血压的同时，并没有带来更多卒中的获益。无独有偶，TRANSAND研究中，对于ACEI不耐受的高血压患者应用ARB替米沙坦，和安慰剂比较多降了4.0/2.2mmHg的血压，但是却仍然没有带来更多的硬终点的获益。人们不得不思考如何定义降压的获益的问题。但从2009年公布的ACTIVE I 的研究中可以看到ARB厄贝沙坦治疗获益仍是明显的。尽管KYOTO HEART以及JIKEI HEART研究中，ARB的终点设定和研究设计问题，研究结果遭到专家们的质疑。然而我们还是清楚地看到，在近期公布的接受ARB临床试验的患者中均接受了强化的其他药物治疗，在强化治疗的基础上人们仍可以看到，继续接受ARB的治疗患者尽管一些硬终点与对照相比是一致，但2级终点却出现显著的益处（心力衰竭的下降和脑卒中的降低）。虽然
一 、目标血压和J-形曲线
二、高血压药物选择的争论和思考
1、β-受体阻滞剂。长期以来5类降压药物均可以作为初始降压药物（包括β-受体阻滞剂）。2006年英国高血压指南依据2004年有关β-受体阻滞剂的荟萃分析，即增加脑卒中风险。而将β-受体阻滞剂放置4线降压药物，从而掀起β-受体阻滞剂在高血压治疗地位的争论。在今年的欧洲高血压年会上，针对β受体阻断剂是否继续作为高血压治疗一线用药的问题进行的激烈的讨论。欧洲ESH的指南虽然认为β受体阻滞剂作为降压药物使用时，特别是与其他种类降压药物（利尿剂，ACEI或ARB）联合治疗时在获益方面有一定局限性，但是β受体阻滞剂在冠心病、慢性充血性心衰以及心律失常的治疗中仍具有优势，所以仍然应该将β受体阻滞剂作为高血压的一线药物选择之一。
2、利尿剂。同样噻嗪类利尿剂的临床应用问题也存在争论，在今年的欧洲高血压年会上messerli教授明确指出，对于双氢克尿噻降压疗效并不优于其他降压药物，如果加量还会带来严重的不良反应，所以不应该再推荐为一线的降压药物。而且指南再评价的文章中在肯定利尿剂降压疗效的同时也指出，利尿剂与β受体阻滞剂联合应用耐受性最差。对于即将更新的美国JNC-8指南中如何再评价利尿剂的地位也是人们关注和热议的焦点之一。在2009年N EngL J Med 2009;361（3）发表的有关利尿剂的综述中全面阐述了利尿剂争论的问题，提出：大剂量噻嗪类利尿剂在长期治疗中可以导致3~4%新发糖尿病，5~7%的胆固醇水平的增高。但氢氯噻嗪与氯噻酮以及吲哒帕胺之间存在明显的不同，HYVET研究应用吲哒帕胺缓释片获得较好的临床预后。在结论中指出:利尿剂是一种复杂降压药物，在降压和减少心血管风险方面具有长期获益的结果。在临床治疗中假如能够对利尿剂恰当的注意、合理的选则、进行不良反应的监测，以利尿剂为基础的治疗方案可以极大的提高血压的达标率。
3、ARB 。ARB作为新一类的降压药物，人们曾寄予很大希望。2009年的结果所带来的期望似乎有些失落。近两年公布了一系列以ARB为重点的研究为ARB在高血压患者中的应用积累了一些证据，但也出现了一些矛盾的结果。2009年Messerli等对ARB类药物大型临床试验的最新荟萃分析显示，ARB类药物在预防卒中方面有一定疗效，但在预防心肌梗死方面的疗效不如其他类药物。在去年公布的一些ARB的研究，带来的反而是更多的疑问。PROFESS研究作为第一个的大规模的采用ARB在卒中二级预防的终点研究，受到极大的关注和期待，但是ARB替米沙坦和安慰剂比较，在比安慰剂组相比下降了3.8/2.0mmHg血压的同时，并没有带来更多卒中的获益。无独有偶，TRANSAND研究中，对于ACEI不耐受的高血压患者应用ARB替米沙坦，和安慰剂比较多降了4.0/2.2mmHg的血压，但是却仍然没有带来更多的硬终点的获益。人们不得不思考如何定义降压的获益的问题。但从2009年公布的ACTIVE I 的研究中可以看到ARB厄贝沙坦治疗获益仍是明显的。尽管KYOTO HEART以及JIKEI HEART研究中，ARB的终点设定和研究设计问题，研究结果遭到专家们的质疑。然而我们还是清楚地看到，在近期公布的接受ARB临床试验的患者中均接受了强化的其他药物治疗，在强化治疗的基础上人们仍可以看到，继续接受ARB的治疗患者尽管一些硬终点与对照相比是一致，但2级终点却出现显著的益处（心力衰竭的下降和脑卒中的降低）。虽然
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