关键词：USPSTF2009　指南　阿司匹林　心血管疾病　一级预防　心血管事件　

　　“明治病之术者，杜未生之疾；达治乱之要者，遏将来之患。”此语出自晋·葛洪《抱朴子·用刑》，虽讲的是治国之道，但我们引用到医学，可以理解为“懂得怎样治病的人，更重视预防。 ”USPSTF为美国预防服务工作组(U.S. Preventive Services Task Force )：由预防和初级保健方面的专家组成的顶级独立专家小组，成立于1984年，目前由美国卫生保健研究与质量管理处（Agency for Healthcare Research and Quality）主管。针对各种临床预防服务的有效性，工作组进行严格而公正的评价，其建议被认为是临床预防服务的“金标准”。USPSTF 2002年专题声明美国预防服务工作组（USPSTF）于2002年发表关于阿司匹林用于心血管病事件一级预防的专题声明，强烈推荐医生与那些心血管事件发生危险增高的成人讨论阿司匹林一级预防问题。声明指出，高危人群包括40岁以上男性、绝经后妇女以及有冠心病危险因素（如高血压、糖尿病或吸烟）的年轻人。阿司匹林能减少心血管事件，也会增加出血风险。据估计，每1000例成人服用阿司匹林5年，可能有0～2例发生出血性卒中，2～4例发生胃肠道出血。服药者的获益程度与冠心病事件发生危险高低有关，危险越高的人群获益越大。对于5年冠心病事件发生危险≥3%（ 10年冠心病事件发生危险≥6% ）的患者，使用阿司匹林有合理的获益风险比。
　　USPSTF 2009 新指南分别对男女性的各年龄分层作出了详细的分析评估，给出了具体推荐。在ACC2009科学年会前夕，Ann Intern Med杂志发表了美国预防服务工作组关于阿司匹林一级预防心血管疾病最新推荐，旨在指导临床医师和各种人群的病人正确应用阿司匹林以预防心血管相关疾病。
１　阿司匹林预防心血管疾病推荐的精髓内容
1.1　40岁以上成人心血管事件的终生风险，男性为2～3倍，而女性则为1～2倍以上。
1.2　美国预防服务工作组的推荐主要是针对没有已知冠心病或脑卒中的男性和女性人群，阿司匹林规则服用，男性心肌梗死（MI）风险降低32%，而女性脑卒中降低17%。
1.3　估计的胃肠道（GI）出血，男性45～59岁组为8/1000，60～69岁组为24/1000， 70～79岁组为36/1000；而女性则分别为4/1000、12/1000、18/1000。即使没有使用非类固醇类消炎药或不存在其他增加胃肠道出血风险的因素，胃肠道出血风险也是存在的。
1.4　年龄在45～79岁的男性，当降低MI的潜在益处超过增加GI出血的潜在危害时，鼓励服用阿司匹林（A级推荐）。
1.5　如果男性45～59岁组10年心血管风险≥4%、60～69岁组≥9%以及70～79岁组≥12%，阿司匹林降低MI的价值将超过GI出血的风险。
1.6　年龄在55～79岁的女性，当降低脑卒中的潜在益处超过增加GI出血的潜在危害时，鼓励服用阿司匹林（A级推荐）。
1.7　如果女性55～59岁组10年心血管风险≥3%，60～69岁组≥8%以及70～79岁组≥11%，阿司匹林降低脑卒中的价值将超过出血的风险。
1.8　阿司匹林最佳剂量尚未明确，但小剂量75mg/d似乎与更高剂量一样有效，而后者可能增加GI出血的风险。
1.9　证据尚不足以评估阿司匹林对80岁或以上高龄的男女人群预防心血管疾病的益处或危害。不鼓励55岁以下的女性和45岁以下的男性人群服用阿司匹林进行心血管疾病的预防（D级推荐）。
1.10　临床医师和制定政策者应该了解证据，但特定的病人或病情应执行个体化的原则。
２　阿司匹林一级预防研究的内容　
　　BMD：英国男性医生试验 ，是阿司匹林一级预防的早期研究，在这个实验中初步显示阿司匹林预防心血管事件的作用。
　　PHS：第一个证实了阿司匹林可有效降低健康人群首次心肌梗死（致死性和非致死性）危险，而且试验结果显示高危人群受益更大，奠定了阿司匹林在心脑血管事件一级预防领域的地位，掀开学术界关于阿司匹林一级预防疗效的研究序幕，堪称一项里程碑式研究。该试验计划随访8年，由于阿司匹林组患者获益显著，伦理委员会在研究进行到第5年时下令提前中止试验。 
　　TPT：血栓预防试验 进一步证实了阿司匹林可有效降低心肌缺血事件的发生。
　　HOT：高血压最佳治疗研究，阿司匹林对高血压患者心血管事件的一级预防作用得到肯定，在积极的抗高血压治疗中加用小剂量阿司匹林显著降低急性心肌梗塞和严重心血管事件风险36%和15%，而不加重脑出血的危险。因而推荐抗高血压治疗中联合阿司匹林提供更好的心脏保护作用。  
　　PPP:一级预防方案，阿司匹林可有效降低有一种或多种心血管危险因素患者的心血管风险而不明显增加出血性卒中死亡事件，阿司匹林心血管一级预防有效性与前述试验相一致。由于此前的PHS、HOT等多项研究结果阳性，PPP研究论理委员会提前中止了该研究，认为不必要再进行，提前终止后分析结果显示阿司匹林有降低事件的趋势，但未达统计学意义。
　　WHS：女性健康研究，该研究历经10年，是针对女性的规模最大的随机、双盲、安慰剂对照研究。设计目的是：（1）探讨女性一级预防疗效；（2）探讨极低风险人群是否也能从阿司匹林获益；（3）探讨更低剂量（100mg隔日）疗效如何？结果显示：45岁（包括）以上健康女性规律服用低剂量得阿司匹林可以明显地降低中风、缺血性中风和一过性脑缺血发作的危险，而对于心肌梗死、心血管原因的死亡和总死亡率没有影响；65岁（包括）以上风险更高的女性心肌梗死和卒中均显著降低。同事糖尿病亚组分析卒中发生率也显著降低。
　　USPSTF: 2009 新指南推荐，服用阿司匹林预防心肌梗死的潜在获益超过其胃肠道出血的风险时，鼓励45-79岁男性应用阿司匹林预防心肌梗死（推荐等级：A级）；服用阿司匹林预防缺血性卒中的潜在获益超过其胃肠道出血的风险时，鼓励55～79岁女性应用阿司匹林预防缺血性卒中（推荐等级：A级）。与2002年指南不同，该指南按照性别年龄对人群进行分层，发现:相对年轻人群使用阿司匹林一级预防出血风险显著低于高龄人群，从获益大于风险角度评估，相对年轻人群使用阿司匹林一级预防标准放宽，45～59岁男性10年CHD风险≥4%，获益大于风险，鼓励应用阿司匹林；55～59岁女性10年卒中风险≥3%，获益大于风险，鼓励应用阿司匹林。老年人群由于出血风险相对高于年轻人群，标准趋严，如70～79岁男性推荐10年风险》12%使用阿司匹林，但是考虑到年龄是冠心病风险最主要的危险因素，对于70岁以上人群，其基础风险远超过12%；70～79岁女性10年卒中风险≥11%，获益大于风险，鼓励应用阿司匹林。
３　男性女性10年冠心病风险评估法
　　该风险评估工具依据Framinghan研究制定。选择危险因素：男性冠心病危险因素包括年龄、糖尿病、TC、HDL–C 、血压、吸烟。计算风险值：根据所选择的危险因素计算总分并得出相对应的风险值http://www.365heart.com/images/url.gifhttp://healthlink.mcw.edu/article/923521437.html ;）。女性10年卒中风险评估法，卒中风险评估网址：www.westernstroke.org/PersonalStrokeRisk1.xls 。选择危险因素:女性卒中危险因素包括年龄、血压、糖尿病、吸烟、冠心病家族史、房颤 、左室肥大。计算风险值：根据所选择的危险因素得出相对应的风险值。

http://www.365heart.com/upload/newsimg/20091128185827822.jpg

　　　　　　　　　　　　　　图1  男性应用阿司匹林预防冠心病获益与风险比较

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