关键词：郭艺芳  高血压  利尿剂  CCB 

    基于越来越多的流行病学与临床研究证据，我们对高血压危害性的认识逐渐加深，其防治理念亦不断更新。随着以长效钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）与直接肾素抑制剂为代表的新型降压药物的问世并临床应用，-受体阻滞剂和-受体阻滞剂等传统降压药物在降压治疗中的地位不断经受着挑战。数十年来，噻嗪类利尿剂一直做为一类最为重要的降压药物而广泛应用于临床，但近来其特殊地位亦受到许多学者的质疑。
   根据美国JNC-7高血压指南，噻嗪类利尿剂被推荐用于多数无并发症的高血压患者的初始治疗，并可用作联合降压治疗方案的基础药物。认真研读该指南可以发现，这一推荐的主要依据是ALLHAT研究结论。该研究共纳入42448例年龄≥55岁的高危高血压患者，将其分为4组，分别接受利尿剂（氯噻酮）、-受体阻滞剂（多沙唑嗪）、CCB（氨氯地平）以及ACEI（赖诺普利）治疗，旨在观察不同降压药物对高血压患者冠心病终点事件的影响。由于中期分析显示多沙唑嗪治疗组患者联合终点事件发生率显著增高，该组研究提前终止。平均随访4.9年后结果显示，其余三组患者主要终点事件发生率与全因死亡率无显著差异。考虑到噻嗪类利尿剂价格更为低廉，研究者认为该类药物具有更佳的效价比而应优先选用。
    然而，由于至少三分之二的高血压患者需要联合用药方能使血压达标，因此过分强调某类药物的单药治疗效果并不符合临床实际。并且，随着多种新型降压药物的广泛临床应用，其临床疗效业已得到充分论证。例如LIFE研究、ASCOT研究和INSIGHT研究等均证实与传统降压药物相比，新型降压药物在降压幅度相近的情况下可以更为有效的改善患者预后。特别是考虑到高血压患者常常并存多种危险因素，如糖代谢异常、血脂异常、高尿酸血症等，由于-受体阻滞剂与利尿剂等传统降压药物对体内多种代谢过程具有潜在但不能忽视的不良影响，使得这些药物的应用受到很大限制。例如在INSIGHT研究中，研究者比较了利尿剂（复方阿米洛利）与CCB（硝苯地平）的疗效。分析高血压合并糖尿病患者亚组发现，虽然两组患者血压下降幅度相似，但利尿剂治疗组需要加用其他降压药的患者比例显著高于硝苯地平治疗组。两组患者主要终点事件发生率相似，但利尿剂组二级终点事件发生率（如全因死亡、血管性死亡与非血管性死亡）显著高于CCB组。
    分析入选研究时无糖尿病的受试者发现，CCB组患者新诊断的糖尿病发生率显著低于利尿剂组。本研究提示，与噻嗪类利尿剂相比，CCB不仅具有至少等同的降压疗效与改善预后的作用，还有助于减降低新发糖尿病的危险性，因此更适合于用作一线降压药物。同样，日渐积累的证据也显示其他新型降压药物（ACEI、ARB等）也较传统降压药物具有更佳的临床表现，适合用作多数高血压患者的一线用药。
    新近由著名学者Messerli教授所完成的一项荟萃分析对噻嗪类利尿剂的传统地位提出了更大质疑，该研究显示与其他降压药物相比，中小剂量氢氯噻嗪(12.5-25mg/日)的降压作用很弱，且无任何证据表明其可以有效降低心脏事件与脑卒中的危险性，因此不适于继续做为一线降压药物。这项荟萃分析共纳入18项具有动态血压监测资料的临床研究，这些研究均对氢氯噻嗪与其他活性降压药物进行了头对头比较。结果发现，若仅以诊室血压为指标，中小剂量氢氯噻嗪的降压效果与其他药物相似，但24小时动态血压监测数据却显示氢氯噻嗪的降压作用明显弱于其他常用降压药物。这一结果提示该药仅能有效控制诊室血压（或日间血压），但在夜间与清晨时段的降压作用却明显减弱。据此，研究者认为氢氯噻嗪的良好降压作用可能只是一种假象。
     认真梳理现有循证医学证据不难发现，目前关于氢氯噻嗪的数据主要来自于上世纪80年代至90年代的临床研究结果，但当时相关研究中氢氯噻嗪的用量几乎相当于目前的4倍（50-100mg/日）。因此，中小剂量氢氯噻嗪在降压治疗中的所谓基石地位显然缺乏充分依据。研究显示，利尿剂的降压作用具有明显的剂量依赖性，增加剂量可以显著增加其降压效果。然而，在试图通过增加氢氯噻嗪剂量以改善其降压效果的同时，相关不良反应（如对糖脂代谢和电解质的不良影响）的发生率亦随之增加。正是由于这一原因，在临床实践中很少将较大剂量（≥50mg/日）的氢氯噻嗪长期用于降压治疗。
    在联合用药方面，噻嗪类利尿剂的优势地位也同样面临挑战。多年以来，由ARB/ACEI与噻嗪类利尿剂所组成的降压治疗方案被视为联合用药的“金标准”，然而晚近揭晓的ACCOMPLISH研究却发现，由新型降压药物（贝那普利与氨氯地平）所组成的联合治疗方案在降压效果与改善预后方面均显著优于由贝那普利与氢氯噻嗪所组成的联合方案。这一具有里程碑意义的研究提示，我们应该重新审视在联合应用降压药物中噻嗪类利尿剂的基石地位。
   

文章来源:  www.365heart.com
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