原则上，高血压病人只要积极有效地注意血压的控制质量，力争个体化降压达标，就能预防和保护心、脑、肾等靶器官损害的发生、发展。

    鉴于在肾脏保护用药方面，一些循证医学证据认为ACEI或ARB有益于肾脏的保护，甚至有关专家认为在肾脏病领域的应用意义上已远远超出了控制血压本身，但在两药的联合应用上仍存在分歧。早年的COOPERATE试验认为ACEI（群多普利trandolapril）+ ARB（氯沙坦）对减少蛋白尿及肾功能保护较各自单药使用要好。而ONTARGET全球终点研究（2008年4月新英格兰医学杂志发表）认为ACEI（雷米普利）+ ARB（替米沙坦）联合治疗高危心血管病人的益处并不优于单药使用，甚至明显增加了乏力、头晕、晕厥和高血钾等不良反应，并增加了需要血透甚至死亡的危险。以上截然相反的结果，是否与不同药物的药理个性有关，尚待进一步分析。但ACEI与ARB共同作用于RAS的机理无疑是基本一致的，仅仅在作用的机制上各有特点而已。所以笔者认为这两种药物在降压、减少蛋白尿和延缓肾衰等方面的疗效应该说是大致相当的，没有必要一定联合应用（特殊情况下除外）。2009年加拿大高血压防治指南己明确指出，在控制血压时，不宜联合应用ACEI和ARB，加拿大的临床试验认为这两药联用增加了心脏猝死、肾脏疾病和需要血透的危险，这与ONTARGET试验研究的结论相一致。

    而ACEI/ARB +CCB联用，在2006年公布的NICE试验中被得到了证实，这项研究表明拜新同联合小剂量ARB（坎地沙坦8mg/d）对肾功能的改善作用要优于ARB加量（12mg/d）。ESH/ESC高血压指南也推荐ACEI和ARB为最有效的减少MAN（尿微量白蛋白）发生的药物，同时指出可以与其他降压药物（低剂量噻嗪类利尿剂或CCB联合应用），特别是合并DM的病人使用。

2006年长效二氢吡啶类CCB在慢性肾脏病高血压应用的专家共识中也明确指出CCB可与多类抗高血压药联合应用，可用于肾动脉狭窄、终末期肾病（ESRD）等慢性肾脏病变的治疗。其优势还在于降压效果迅速、有效，剂量不受肾功能影响，无高血钾之虞，并有减轻血管钙化及抗动脉粥样硬化作用，而ARB和ACEI都可能有肾小球泸过率下降、高血钾的副作用，而且在双侧肾动脉狭窄或孤立肾的肾动脉狭窄中更是禁用的。鉴此，笔者持反方立场。

  

 

 

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