关键词：郭艺芳   β—受体阻滞剂  降压药物 靶器官损害  CCB  ACEI  ARB  利尿剂   阿替洛尔

    作为一类重要的心血管活性药物，β-受体阻滞剂在冠心病、心力衰竭以及心律失常治疗领域均表现出卓越疗效。然而近年来越来越多的研究显示，这类药物在高血压的治疗中却疗效欠佳。虽然就降压幅度而论，β-受体阻滞剂与其他常用降压药物作用相似，但在靶器官保护以及降低主要不良心血管事件危险性方面其效果却较差。2004年与2005年瑞典著名学者Lindholm先后发表的两项荟萃分析首先对其疗效提出质疑，并由此引发了一场关于β-受体阻滞剂是否应该退出一线降压药物的大讨论。这一争论尚未完全平息，近期又先后公布了几项研究结果，对β-受体阻滞剂在高血压中的治疗地位提出了更多质疑。
    Lindholm等于2004年所发表的荟萃分析共纳入9项随机化对照临床试验，结果发现阿替洛尔的降压效果与其他几类降压药物相似，但是阿替洛尔治疗组患者的卒中发生率与心血管病死亡率显著高于接受其他药物治疗的患者。随后，他们又将这一质疑扩大到所有β-受体阻滞剂。在他们随后发表的一项涉及更多项研究的荟萃分析（Lancet, 2005, 366: 895）中，发现β-受体阻滞剂在预防心脏性猝死方面并不优于其他任何降压药物，但在预防卒中方面却显著劣于其他药物。这项荟萃研究共包含了13项对照性临床试验，涉及105951例患者，旨在比较β-受体阻滞剂与其他降压药物的降压效果和对严重不良心血管事件的影响。结果发现这些临床试验中β-受体阻滞剂治疗组的患者发生卒中的相对危险度比其他药物治疗组增高16%。其中阿替洛尔治疗组的卒中危险性增高最为显著（26%）。对于其他种类的β-受体阻滞剂，由于样本例数过少而未能得出结论。与其他药物相比，β受体阻滞剂治疗组的全因死亡率也有增高趋势（3%），但心肌梗死发生率没有增加。其中有7项研究（共涉及27433例患者）比较了分别服用β-受体阻滞剂或安慰剂（或非降压药物）的不良事件发生率，发现b-受体阻滞剂治疗组发生卒中的相对危险度为19%。据此作者指出，虽然不能认为β-受体阻滞剂治疗原发性高血压无效，但其效果显然不是最佳的。如何理解不同降压药物降压幅度相似、而终点事件发生率不同，目前尚无可靠解释。但Lindholm等认为其机制之一可能是不同降压药物对血流动力学影响有所不同。ASCOT-CAFE研究结果为这一解释提供了初步证据。该研究发现，与血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂、钙拮抗剂相比，β-受体阻滞剂只是降低了肱动脉血压，而对中心动脉血压的降压作用显著弱于其他药物。因此，该作者建议不应继续将β-受体阻滞剂作为一线降压药物。基于这一结论，在2006版英国高血压指南中，建议不再将β-受体阻滞剂作为治疗高血压的一线药物。这一做法引起了激烈争论，许多学者认为此类药物仍可首选用于高血压的治疗。然而新近结束的一些研究结果却使b-受体阻滞剂的地位受到更大冲击。
    Messerli等所完成的一项荟萃分析（J Am Coll Cardiol. 2008;52:1062）显示，与其他种类降压药物相比较，β-受体阻滞剂并不能更为有效的预防心力衰竭的发生。这项荟萃分析旨在评估β-受体阻滞剂是否较其他降压药物更为有效的预防高血压患者发生心力衰竭。共纳入12项随机化对照临床试验，受试者共计112177例，均确诊高血压但进入研究时无心力衰竭。所纳入的12项研究中，1项为β-受体阻滞剂与安慰剂对比，其余11项均为与其他活性降压药物的比较，随访期限最少1年。荟萃分析的主要终点为新发生的心力衰竭，次要终点为全因死亡率、心血管死亡率、心肌梗死、卒中。结果显示，与安慰剂相比b-受体阻滞剂降压幅度为12.6/6.1 mm Hg，心力衰竭风险降低23% (P =0.055)。与其他活性降压药物相比较时，β-受体阻滞剂的降压幅度相似（对利尿剂-0.0/-1.0 mm Hg；对血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂 -0.3/-0.6 mm Hg；对钙通道阻滞剂 -0.1/-0.7 mm Hg)。各类药物之间在降低心力衰竭风险方面效果相似（风险比1.00；95%CI 0.92- 1.08)，即β-受体阻滞剂并未显示出比其他降压药物更为有效的预防心力衰竭。次要终点分析显示，各类药物在减少全因死亡率、心血管死亡率、以及心肌梗死发生率的效果相似。在60岁以下患者组，与其他药物相比，β-受体阻滞剂治疗组卒中发生率降低22%；但在老年患者（≥60岁）中卒中发生率却增加19%。根据这一研究结果，研究者认为由于在老年高血压患者中β-受体阻滞剂治疗并不能更为有效的降低心力衰竭、全因死亡率、心血管死亡率与心肌梗死发生率，而其卒中发生率却有所增加，因此若无其他强适应证（如陈旧性心肌梗死），不宜首选β-受体阻滞剂降压治疗。
    一般认为，静息心率增快为心血管事件的危险因素，而适度减慢心率则可使患者受益。过去一直把应用β-受体阻滞剂的获益归因于心率的减慢，特别是对心肌梗死后患者。但最新一项系统回顾分析（J Am Coll Cardiol，2008;52:1482）显示，高血压患者应用β-受体阻滞剂降低心率可能增加心血管事件和死亡风险，且心率越慢，风险越大。该研究选取将β-受体阻滞剂和安慰剂进行对比的随机对照试验进行系统回顾分析。所纳入的研究均将β-受体阻滞剂作为一线降压治疗药物，随访时间至少1年，且对心血管预后进行了评估。终点事件为全因死亡率、心肌梗死、脑卒中与心力衰竭发生率。共纳入9项试验符合要求的研究，涉及66,220例患者，其平均年龄为58岁，平均随访时间3.5年。其中7项随机对照试验报告了心血管死亡率，结果显示两组心血管死亡风险降低程度相似(3.3% 对3.0%；相对危险度1.05)。研究结束时心率和心血管死亡率呈负相关关系(P = 0.00001)。β-受体阻滞剂组和对照组的相对危险度相似(7.0% 对6.7%)，但研究结束时心率和全因死亡率呈负相关关系(P = 0.0000001)。应用β-受体阻滞剂后，心率越慢，非致死性心肌梗死风险越大。共有5项随机对照试验对心力衰竭发生率进行了评估，显示两组风险降低程度相似(相对危险度 1.00)；心率和心力衰竭风险呈负相关关系(P = 0.00001)。8项随机对照试验观察了卒中发生率，表明两组卒中风险降低程度相似，研究结束时心率和卒中风险呈负相关关系(P = 0.0602)。研究者认为，高血压患者应用β-受体阻滞剂减慢心率，可能会增加心血管疾病的风险、全因死亡率和心血管事件的风险，并指出不应继续将此类药物用于降压治疗。
  

文章来源：www.365heart.com

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