2008年对心血管病药物治疗来说是大丰收的一年，也是观念大转变的一年。

    ACCOMPLISH试验结果动摇了噻嗪类利尿剂在高血压治疗中的首选地位，ONTARGET试验结果刚将ARB的地位提高了些须，TRASCEND和PROFESS试验即对ARB类药物的在心血管病防治中的作用提出质疑，CCB和ACEI的地位则因此得到了进一步稳固。而ADVANCE 和ACCORD试验结果的发布更是在心血管病和糖尿病治疗界激起了震动，强化降糖无益甚至有害？对合并心血管病或有心血管事件高危因素的糖尿病患者，我们该怎么治疗？

    根据欧洲心脏调查（2004年）和中国心脏调查（2006年）结果，冠心病人群合并糖代谢异常的比例高达60-80%。EAST-WEST研究随访7年结果（1999年），发现无心肌梗死糖尿病患者与无糖尿病心肌梗死患者的预后惊人地相似，而心肌梗死合并糖尿病患者的预后则极差。第2次发表18年随访结果时（2005年）竟然发现与7年结果趋势基本一致。DECODE研究（2001年）分析了10项欧洲前瞻性队列研究的基线空腹血糖和OGTT 2小时血糖数据，发现OGTT 2小时血糖对死亡的预测价值比空腹血糖更大。DECODE 亚洲亚组研究（2004年）则显示，糖耐量异常是预测心血管死亡的重要因素。而UKPDS35（2000年）则发现，血液糖基化血红蛋白（HbA1C）每降低1%，心血管死亡就降低14%，糖尿病相关死亡就降低21%。这些情况均表明，冠心病患者多伴有糖尿病或糖代谢异常，而糖尿病和血糖代谢异常又是冠心病患者最主要的预后因素之一。所以有必要对冠心病患者糖代谢异常进行干预。早期的研究也发现降低血糖的确可以改善预后。

    UKPDS34（1998年）入选1704例合并超重的新发现糖尿病患者，平均随访10.7年。发现强化降糖治疗组（目标HbA1C为7.4%）比传统降糖治疗组（目标HbA1C为8.0%）糖尿病相关死亡和总死亡率均显著性降低。DIGAMI-1（1997年）对620例糖尿病合并急性心肌梗死患者进行的对照试验发现，1年后胰岛素强化降糖组（HbA1C达到7.1%）组比常规降糖处理组（HbA1C达到7.9%）死亡率降低28%。这些结果都强调对于合并糖尿病的冠心病患者应该强化降糖治疗。

目前，国际上公认的做法是，强调对明确诊断糖尿病的冠心病患者常规强化降糖治疗，对于所有冠心病患者应该常规检测血糖，对空腹血糖正常的患者应该常规作OGTT。

    2008年6月在ESH年会上公布了ADVANCE试验结果并同时在新英格兰医学杂志发表。   ADVANCE获得的结果当时就引起了轰动，继而发表的ACCORD结果则更是令人震惊。

    ADVANCE的全称是强化控糖治疗对2型糖尿病患者血管结果的影响（Intensive glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes）。随机将11140例2型糖尿病患者分入标准控糖组和强化控糖组（以格列齐特-达美康缓释片）为主将HbA1C控制到6.5%。初级终点为主要大血管事件（包括心血管死亡、非致命性MI或非致命性卒中）和主要微血管事件（新发生肾病或视网膜病变，或恶化），对上述两终点联合或分开评估。平均随访5年后发现，以格列齐特辅以其它药物强化降糖可以使HbA1C控制到平均6.5%；强化降糖治疗能减少微血管事件发生,延缓糖尿病肾病进展；强化降糖治疗不能以减少大血管事件（心脑血管事件）发生。但ADVANCE至少发现将HbA1C降低到6.5%还是相对安全的。

    ACCORD试验全称为2型糖尿病强化降糖的作用（Effect of Intensive lowering glucose in type 2 diabetes），研究强化治疗使HbA1C达到正常水平是否可能减少心血管事件或是否增加风险。将10251例平均HbA1C8.1%的2型糖尿病患者随机分入强化治疗（HbA1C低于6.0%）或标准治疗（HbA1C6.0%7.0-7.9%）。初级复合终点为非致命性MI、非致命性卒中或心血管死亡），原计划观察5年。随访3.5年后，发现强化治疗组死亡率有所增高22%（P=0.04）而被迫停止，而且心血管死亡率也显著性增大。亚组分析发现，对65岁以下、既往有心血管病和基线HbA1C>8.0的患者，强化降糖后会增大全因死亡率。同时发现，强化降糖治疗使既往无心血管病和基线HbA1C≤8.0的患者初级终点（心脑血管事件）发生率显著性减少。ACCORD试验确定了对伴有糖化血红蛋白明显升高的高风险2型糖尿病患者强化降糖的有害性；这种有害性或是源于糖化血红蛋白过快的下降或是源于降的过低。

    在全球都在强调强化降糖治疗的今天，ADVANCE和ACCORD的发表确实给糖尿病治疗带来了麻烦，也在一定程度上令人困惑。对两个试验进行对比分析后发现，所选择的病人均为诊断糖尿病时间较长的患者（平均8-10年），虽然强化降糖目标值不同，但结束随访时强化组HbA1C均为6.4%。问题出在哪里呢？

    ACCORD入选患者平均基线HbA1C为8.1%，ADVANCE为7.2，这可能是ACCORD强化降糖导致死亡率增大的一个因素。还有一个原因，那就是ACCORD试验患者心血管药物治疗要比ADVANCE规范得多（他汀类调脂药和RAS拮抗剂使用率高）。

    那么，对于心血管病患者糖代谢异常应该如何处理呢？两个试验均未获得满意的效果，原因是什么？对ACCORD试验的亚组分析提示，对无心血管病或HbA1C较低者强化降糖可能有效，但还需要进一步验证。

    看来，降糖要比降压复杂得多。

 

 

文章来源：www.365heart.com

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