目
录
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第一章
慢性心力衰竭的诊断
1.1
心力衰竭的定义和诊断
1.2
心力衰竭的临床评估
1.2.1
病史和体检
1.2.2
心脏结构或功能异常的检测
1.2.3
心力衰竭的病因及诱因
1.2.4
心功能评估
1.2.5
心力衰竭患者的预后
第二章
慢性心力衰竭的治疗
2.1
心力衰竭易患期的治疗
2.1.1
心脏病危险因素的控制
2.1.2
早期干预心脏重塑的始动环节
2.2
有器质性心脏病、无症状心力衰竭期的治疗
2.2.1
针对病因治疗
2.2.2
阻断心脏重塑
2.3
有症状心力衰竭期的治疗
2.3.1
左室射血分数降低的患者
2.3.1.1
一般治疗
2.3.1.2
运动
2.3.1.2
常规治疗
2.3.1.3.1
利尿剂
2.3.1.3.2
血管紧张素转换酶抑制剂
2.3.1.3.3
血管紧张素受体拮抗剂
2.3.1.3.4
醛固酮受体拮抗剂
2.3.1.3.5
ß受体阻滞剂
2.3.1.3.6
洋地黄类
2.3.1.3.7
猝死的预防
2.3.1.4
选择性治疗
2.3.1.4.1
硝酸类制剂
2.3.1.4.2
肼苯达嗪和硝酸类制剂
2.3.1.4.3
心脏同步化治疗
2.3.1.4.4
冠脉血运重建
2.3.1.4.5
瓣膜置换或修补
2.3.1.4.6
其他
2.3.1.5
不主张应用的药物与干预治疗
2.3.2
左室射血分数正常的患者
2.4
难治性终末期心力衰竭期的治疗
2.5
其他注意事项
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第一章 慢性心力衰竭的诊断
1.1
心力衰竭的定义和诊断
心脏任何结构和功能的改变引起心室充盈或射血能力受损所伴随的一种复杂的临床综合症称为心力衰竭，它是各种形式心脏病的一种并发症或终末阶段。各种心脏病包括心脏瓣膜病，心肌疾病，心包疾病，冠状动脉病变和心律失常等。心力衰竭最常见的病因是心肌的病变，心肌的衰竭可分为收缩性和舒张性，可表现为有症状的心力衰竭或无症状的心功能不全。通常提到的心力衰竭主要指原发于心肌的病变引起的心力衰竭。本章讨论心衰的处理原则主要针对这类心衰，特殊病因将分别讨论。
目前不主张使用充血性心力衰竭这一术语，因为并非所有的心衰患者存在容量负荷过重，而且很多心力衰竭的病人经过药物治疗不再有充血的症状和体征。
心力衰竭是一个有特殊症状和体征的临床综合症，主要表现为运动耐量受限（呼吸困难和疲乏）和液体潴留。心力衰竭也是一个逐渐发生发展的过程，在心脏病的易患期，虽然从心脏的形态和功能上未能发现异常，但是已经启动了心脏损伤的最初环节，因此，心力衰竭的治疗和诊断应该从心脏病易患期或心力衰竭易患期开始，早期干预心力衰竭的危险因素和心脏重塑的始动过程。
1.2.1 病史和体检
完整的病史采集应包括：发生心脏病的危险因素；心脏病的发生发展史；心功能状态，如:运动耐量及容量负荷等情况；疾病加重的诱因；有无并发症及其他系统的疾病；药物使用史及饮食中钠盐摄取，烟酒毒品摄入，家族史等。
危险因素包括：高血压，糖尿病，血脂紊乱，肥胖，动脉粥样硬化，风湿热，纵膈X线照射，呼吸睡眠暂停综合征，甲状腺疾病，嗜铬细胞瘤，结缔组织疾病，心脏毒性物质摄入（药物和毒品）。
心力衰竭的症状大致分三类：呼吸困难，劳力下降和液体潴留。
呼吸困难依据程度轻重依次表现为，劳力性气促，高枕卧位，阵发性夜间呼吸困难，端坐呼吸，急性肺水肿。
运动耐量降低表现为劳力时或日常活动时气促、乏力、活动受限，应记录爬楼梯、走平路、日常家务活动或生活自理的能力。
液体潴留可表现为浮肿、腹胀、浆膜腔积液。
家族史包括动脉粥样硬化家族倾向，不明原因的猝死，心肌病，传导系统疾病，骨骼肌肌病等。
体格检查：心衰患者应测定体位性的血压变化，记录身高和体重，计算体重指数。了解容量负荷状况。观察颈静脉压有无升高，肺部罗音，胸腔积液，肝颈回流征，下垂性水肿。心界有无扩大，心脏杂音，心音强弱，附加心音，奔马律，心率，心律。了解相关病因、诱因及并发症的体征，例如甲状腺，血管杂音，皮疹，雷诺氏征，黄疸，关节炎征象，栓塞征象等。
1.2.2 心脏器质性和功能性异常的检测
全面的体检是发现心脏病变最基本和最简易的方法，提供诊断心脏病的最初线索，但要明确诊断仍需进行影像学检查。
所有心衰患者初诊时应完成12导联心电图，胸部正、侧位X光片及超声心动图多普勒检查。心电图将提供心肌缺血或梗死，房、室大小，心律失常，心室收缩失同步，电解质紊乱，起搏器及药物干预，心包疾病等信息，心电图正常不能排除心脏病。
X线胸片显示心脏大小的外部轮廓，是否存在肺淤血、肺水肿、胸腔积液、肺动脉高压、大血管病变、肺部疾病等。
超声心动图是诊断器质性心脏病和评估心功能最有价值的方法，能够全面、动态显示心脏结构包括心脏瓣膜、心肌、心包有无异常；定量测定心房、心室大小，容积，室壁厚度，射血分数，区别收缩性和舒张性心功能异常，提供无创性血液动力学资料；评价治疗效果，提供预后信息。对某些心脏病患者可推荐其它的检查方法。
当超声心动图不能提供足够的心功能信息时或者透声窗小，图像显示不清楚时，选择放射性核素心室显影，可准确测定心室容积，射血分数，并了解有无局部心肌运动异常。
心脏磁共振显像有助于评价左右腔室容积，局部室壁运动，心肌厚度和肌重，尤其适用于检测先天性缺陷（如右心室发育不良，心肌致密化不全）、肿物或肿瘤、心包疾病等，同时评价心功能，区别存活心肌或疤痕组织。
当无法确定运动耐量降低是否与心力衰竭有关时，可行极量运动试验或心肺运动试验。
急诊病人怀疑心力衰竭时，推荐检测B类利钠肽（BNP）。BNP水平低于正常时发生心力衰竭的可能性小，阴性预测值高。BNP水平增高，除了心衰外还见于其它情况，尤其是女性或60岁以上的老年人，即使没有心衰，BNP水平也可增高。
若怀疑某些少见的心脏病，应行相应的病因检测，如结缔组织疾病，甲状腺疾病，淀粉样变，嗜铬细胞瘤，细菌或寄生虫感染，人类免疫缺陷型病毒，血色素沉着症等。
绝大多数心肌病患者病因不明（原发性扩张性心肌病），不主张对心肌病患者常规行心内膜活检。仅在考虑某些特异性诊断影响治疗决策时可行心内膜活检。怀疑结节病和淀粉样变的患者，即使经心内膜活检得到证实，也无助于治疗。病毒性心肌炎的病理改变呈现非特异性，对治疗无指导意义。心内膜活检可用于诊断血色素沉着症，心内膜弹力纤维增生和Loeffler’s综合征；评估癌症患者继续服用抗癌药物的危险性；拟行心脏移植前证实心脏病性质，权衡心脏移植可行性；发现巨细胞性心肌炎，这种迅速致死的疾病，为选择机械循环支持或心脏移植提供依据。
1.2.3 心力衰竭原因和诱因
通过询问病史和体检，以及心脏结构和功能的检测，部分心衰病人能够明确器质性心脏病的病因。对心绞痛或明显心肌缺血的患者应行冠状动脉造影，对不明原因的胸痛、或怀疑心衰的病因是冠脉病变时推荐行冠脉造影。
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