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    疾病治疗指南已经成为了临床医生指导临床实践的重要依据，而巨大挑战是如何根据最新证据及时对治疗建议进行修改。例如，2005年公布了氯吡格雷在STEMI的两项重要研究，但此次更新前的2004年指南中没有双重抗血小板治疗的推荐。ACC/AHA意识到了及时更新指南的重要性，2007年部分修改了STEMI治疗指南和PCI指南。两项指南用大量篇幅对STEMI患者的PCI治疗原则进行了阐述，当然急性期β-阻断剂、抗凝和抗血小板辅助治疗以及二级预防也有重要变化。
    1.STEMI急性期应用β-阻断剂
    因COMMIT-CCS2研究提示STEMI发病24小时内，伴有血压升高并且无心源性休克风险的患者应用静脉β-阻断剂有益；伴心力衰竭和心源性休克者，静脉β-阻断剂可能导致的危险；合并窦性心动过速和房颤的患者应该首先迅速评价左室功能。24小时内口服β-阻断剂的推荐级别从ⅠA改为ⅠB，而伴有下列指征的STEMI患者不推荐应用静脉β-阻断剂：１）心力衰竭体征；２）低排状态；３）心源性休克危险；４）其他相对禁忌证（PR间期延长大于0.24秒，二度或三度心脏阻滞、活动性哮喘，或气道高反应性疾病）。但是，应该及时评价（24小时后）患者在长期二级预防中应用β-阻断剂的可能性，并逐渐增加剂量。
    2.STEMI再灌注治疗与PCI
    再灌注的整体目标是将总缺血时间控制在120分钟内，最好是60分钟内。能进行PCI的医院应90分钟内进行直接PCI（推荐级别由ⅠＢ上升为ⅠＡ）；而不能进行PCI的医院，可以选择立即转运；也不能转运到PCI中心并在90分钟内进行PCI的患者，应该在30分钟内进行溶栓治疗（推荐级别由ⅠA改为ⅠB）。随着美国D2B项目的开展，目前对于D-B时间的要求更加严格，很多医院经过优化流程后PCI时间缩短到了60-70分钟。传统的D-B时间有所变化，如果由ＥＭＳ转运，则建议应从EMS到达急救现场开始90分钟。90分钟内再灌注并不是理想的时间，再灌注的延迟应该尽量的短。同样如果患者转运PCI，也应该从急救现场的时间开始计算。缩短PCI时间的重要措施是院前急救系统的心电图。
    ASSENT-4 PCI等大规模最研究及多项研究的荟萃分析发现，与直接PCI比较，全量溶栓药物易化的PCI使死亡率和非致死性心肌梗死、卒中和出血性卒中的发生率明显升高，糖蛋白Ⅱb/Ⅲa易化PCI在疗效和安全性方面也都没有优势。指南明确有计划的进行全剂量溶栓治疗后PCI可能有害。但是在某些情况下可考虑非全量纤溶药物的易化PCI，高危患者不能在90分钟内行PCI；出血风险低（年轻，无控制不良的高血压，体重正常）。
    对于溶栓治疗仍后存在心源性休克，严重充血性心力衰竭或肺水肿，以及血流动力学不稳定的室性心律失常患者，无论溶栓时间多长，只要有益且适合就应该造影并进行PCI。此外，对于临床判断溶栓失败的患者，应该进行补救性PCI，溶栓后90分钟是评价是否需要进行挽救PCI的最佳时间。除了持续的缺血症状外，如果心电图抬高的ST段回落没有超过50%是判断溶栓失败的理想方法。补救性PCI的最新证据来自MERLIN研究和REACT研究以及３个荟萃分析。荟萃分析发现补救性PCI的获益部分被卒中并发症抵消。因此，前壁或下壁梗死伴有右室受累或胸前导联ST段压低的患者通常预示患者的危险较高，而无症状、ST段回落或下壁梗死仅仅局限于３个心电图导联的患者不需常规造影，对于分支血管的PCI也不能改变预后。如果患者存在进一步介入治疗或手术的禁忌症或患者不愿进行干预，也无需进行冠脉造影。
    2006年公布的OAT研究和TOSCA-2研究为是否需要晚期再开通梗死相关血管提供了证据。OAT研究显示心肌梗死后3-28天（理论上从症状发作到造影的最短时间是24小时）并且病情稳定的患者，开通完全闭塞的血管与优化的药物治疗比较并不能降低死亡率。TOSCA-2和DECOPI研究尽管PCI组1年的血管开通率较高，但是没有明显改善心功能，仅有部分患者获益。对于STEMI超过24小时的患者，可以考虑对存在明显狭窄的梗死血管进行PCI，而完全闭塞的梗死动脉伴有一支或两支血管病变，如患者没有症状，血流动力学和电稳定，没有严重的缺血，不建议进行PCI。不再建议溶栓后的患者常规进行PCI。 
    3.再灌注的辅助治疗
    由于多项重要的临床试验和多种新型抑制凝血瀑布的药物发现，将“抗凝血”治疗替代“抗凝血酶”治疗。新增建议有溶栓的辅助抗凝和已接受抗凝治疗后进行PCI的抗凝治疗。溶栓治疗的患者应该给予抗凝至少48小时，最好在整个住院期间应用，最长８天。可选择普通肝素，因为导致肝素诱导的血小板减少症危险增加，如果超过48小时最好选择低分子肝素或磺达肝癸钠。EXTRACT-TIMI25研究在20506例STE MI患者中比较了依诺肝素与普通肝素对于溶栓治疗患者的疗效。该研究中为了减少出血并发症，采取了新的剂量调整方案，年龄小于75岁，初始剂量为30mg静脉推注，15分钟后给与皮下注射1.0mg/kg，每12小时一次；如年龄大于75岁，不给与初始静脉推注，皮下注射0.75mg，每12小时一次，如果肌酐清除率小于30ml/min，不论年龄，均给与1mg/kg，每天一次。住院期间持续给予维持剂量，最长8天。磺达肝癸钠（血肌酐水平小于3.0mg/dl）初始剂量2.5mg静脉，随后皮下注射2.5mg每天一次。住院期间给予维持剂量，最长8天。OASIS-6研究证实磺达肝癸钠治疗STEMI患者优于普通肝素和安慰剂。
进行PCI的患者，如