房颤是最常见的一种心律失常，房颤患者的卒中风险较非房颤患者增加5倍。使用维生素K拮抗剂抗凝和抗血小板药物分别可以降低房颤患者脑卒中风险64％和22％。与阿司匹林相比，维生素K拮抗剂可以降低38％的卒中风险，但是颅内出血的风险增加大于2倍，颅外出血风险增加70％。近年来，关于如何根据房颤患者卒中和出血的相对风险和利益，选择抗栓治疗引起广泛关注。ACTIVE研究是迄今该领域最大的临床试验，其结果将会使人们对抗栓治疗有新的理解。而2009年5月发表于新英格兰医学杂志的ACTIVE-A研究对指导双重抗血小板治疗的个体化应用具有重要意义。

     ACTIVE A 是在33个国家的580个中心进行的随机双盲多中心实验。入选了2003年6月至2006年5月期间的7554位房颤高危患者，这些患者有发生卒中，心肌梗死，系统性栓塞以及血管源性死亡的高风险，并且有抗凝治疗的禁忌症^[1]。所有患者给予阿司匹林75～100mg/天，并随机分为两组，分别给予氯吡格雷75mg/天，或者安慰剂^[1]。随访至2008年11月，随访中位数为3.6年。结果显示，与单用阿司匹林组比较，氯吡格雷和阿司匹林联合组降低28％卒中的风险，主要是卒中发生率下降。然而同时，颅外出血的发生率增加51％，主要影响消化道，而颅内出血发生率增加87％。出血并发症可能抵消患者从血管事件下降中的获益^[1]。以往的荟萃分析显示，和阿司匹林比较，华法林降低38％的卒中风险，但是颅外出血的风险增加70％，颅内出血风险增加128％。比较数据表明，维生素K拮抗剂较氯吡格雷和阿司匹林联合更为有效，但出血风险也增加。

      研究表明房颤患者存在高凝状态及血小板活性增加。房颤患者体内的一些与凝血激活和血栓形成相关的指标升高，并且可以被维生素K拮抗剂抑制。血小板活化的指标如可溶性P选择素，在房颤患者体内也是增加的。Rotterdam研究表明可溶性P选择素和房颤患者的心源性死亡存在独立相关性。血小板活化在房颤患者的卒中发生过程中所扮演的角色一直受到争议，因为阿司匹林对卒中的保护作用有限。接受阿司匹林治疗的房颤患者，可能只是部分抑制了其血小板聚集。而氯吡格雷和阿司匹林联合使用较单用阿司匹林能更为显著地降低血小板聚集，也就提示有效的血小板抑制能扩大其保护作用。ACTIVE A试验结果氯吡格雷和阿司匹林联用优于单用阿司匹林，证实了这一假说，并且为异常的血小板活化在房颤患者卒中发生的病理机制中的重要作用提供了强有力的证据。尽管增加的出血风险可能会影响人们接受氯吡格雷联合阿司匹林抗栓治疗，但我们不能否认联合治疗会让一些具有血管事件诱发因素而出血风险较小的患者从中获益。目前，心力衰竭，高血压，年龄，糖尿病，卒中（CHADS2积分）广泛用于识别可以从抗栓治疗中获益的高危患者。具有两个中等危险因素（年龄＞75岁，高血压，糖尿病，或心力衰竭）或一个高危因素（既往卒中史，人工心脏瓣膜，或二尖瓣狭窄）的患者，卒中的年发生率为3％～5％。然而，CHADS2积分并未将一些增加患者血管事件的结构性心脏特征和易栓状态计算在内，如D二聚体和vWF增加。因而，我们期望通过ACTIVE A的试验数据，在临床上提高准确鉴别易发生血管事件的高危患者的能力。

     同时，我们也需要识别哪些患者是可能发生严重出血并发症的高危患者。例如，消化性溃疡并没有在ACTIVE A实验中受到系统筛查。尽管有消化性溃疡史的患者列在排除标准里，但并没有排除在随机试验过程中消化性溃疡的发生，而这可能增加出血的风险。因而存在一个与之相关的问题：是否有精确的方法可以筛查出具有出血高危因素的患者？目前，关于常规使用内镜检查进行消化道出血危险分层以及消化道形态学特征预测出血风险的成本收益，需要进一步的研究证实。在抗血小板治疗时，加用质子泵抑制剂的做法受到了挑战。因为有体内研究发现，两者合用会降低血小板的活性和聚集性，甚至导致抗血小板治疗失败^[2]。

     值得强调的是，目前的研究证据显示，对于高危的房颤患者，抗凝仍是最有效的治疗手段^[3]。在15个国家526家中心进行的ACTIVE W研究比较了在具有至少一个卒中危险因素的房颤患者，抗凝以及阿司匹林和氯吡格雷联合抗血小板两种治疗的有效性，该实验由于抗凝治疗明显的优越性（RR,1.44;1.18～1.76;P＜0.001）而提前结束^[3]。然而，在现实医疗中，患者对抗凝治疗的接受程度不尽满意。在英国，有抗凝指证的患者中，仅有25％愿意接受抗凝治疗。在北美和欧洲的几项研究也表明，卒中风险增加的房颤患者中仅有50％接受抗凝治疗。究其原因，多种多样。抗凝治疗的治疗窗窄，药代动力学波动大，增加出血风险，受饮食和很多药物的影响，定期血液检查监测INR也给患者带来很多不便。而且，参与临床试验的患者，其依从性可能较现实医疗中的患者好。

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