几乎所有的牙医在职业生涯中都会有机会面对一个刚刚前牙受了伤，受了惊吓泪眼汪汪的孩子，随着公众期待值的不断提高，患者以及患者的家长们已经不太愿意接受那些带有妥协性质的治疗方案，所幸，新材料和新技术的不断涌现，使牙医为患者解决急诊问题的时候有了越来越多的选择。尤其是种植技术为最终的修复提供了更大的空间。本文将要和大家讨论在处理牙科外伤过程中容易被忽视的一些专业及法律上的问题。

预防

牙齿和口腔软组织的外伤不仅仅局限于儿童或者那些经常参加有身体接触的运动的人群。板球，曲棍球杆，滑板，滚轴刃，白行车，各种滑雪板，马和矮种马，甚至是游泳池的潜水区边缘都可能成为造成牙科外伤的显著诱因。由于这些事故都是在毫无先兆的情况下突然发生的，想要彻底地预防它们的发生对于任何的牙科医护人员都是一项不可能完成的任务。

另外一方面，在诊室里与患者的日常谈话中，牙医也可以分析出：那些经常进行上述运动的特定患者群体比一般的人群有更多的机会经历牙科外伤。牙医的职责就是要竭尽所能避免或者是减轻创伤给患者带来的危害。对于某些运动，根据每位患者的具体情况而分别设计制作的护齿器不失为一种很好的保护措施。如果你给患者提出了上述建议，而患者由于经济方面的考虑或者其他任何原因而没有采纳你的建议，应该在临床病历中加以记录。

急诊情况

在事故现场，急诊科或是颌面外科，医生们也常常会遇到失去知觉的病人。在普通的牙科诊所这种情况也许不太多见，但是在急诊室的医生一定要意识到，外伤后的病人(尤其是儿童病人)通常还处于受伤后的极度震惊痛苦中，或是有急性的疼痛或不适。

在这种状态下的病人，很难对于关系到牙齿和口腔健康的长远治疗计划做出很明智的选择。

而且，急诊时病人的知情权和其他日常临床工作是同样重要。临床医护人员最应该关心的是病人的长期利益和最终结果，即使病人全部注意力都被急性的疼痛所占据，医护人员也有责任协助患者作出最明智的选择。

在这种临床急诊的复杂状况下，牙医应该有意识地采取尽量保守的治疗方案。换句话说，就是向病人推荐那些在现实状况允许的情况下那些可逆性的，并且后续治疗有多种选择的治疗方案。这样就在很大程度上避免了让病人经历那些例如拔牙等不可逆的治疗手段。即便是病人在急诊室里要求拔除换牙，牙医也要向病人详细地介绍其他的治疗方法，否则可能在将来出现问题。患者很可能非常肯定
来争辩说，如果他们当时被告知还有其他的治疗可能性，比如患牙再植或者根管治疗，他们绝对不会选择拔牙。

儿童患者

如果是儿童受了外伤，那么牙医极有可能要和他们的父母或者监护人来进行上述的谈话。这样就产生了另外一个难题：如何判定陪伴患儿来就诊的人是否有权利代替患儿来决定治疗方案。在急诊时，牙医经常会发现患儿是在老师，朋友或亲属，甚至是在事发当时一起玩耍的其他小朋友的家长的陪同下来就诊的。如果你对这些人的权威性有任何的疑问，一定要非常小心谨慎地采取尽量保守的方法。患儿的利益永远是最重要的，根据患儿的理解能力，让他们在一定程度上也参与讨论。

有时候对医生来说，在紧急情况下做出决定并不容易。第三方，如患者的律师、或者给他们建议的专家很容易在事后对医师当时的选择进行谴责。因此应在患者的病例中记录下每一个细节，包括发生了什么、临床检查状况、和患者进行的讨论与解释以及给出的任何特殊建议。这些记录应该能够逐步确定并支持医师所采取的治疗计划。

记录

记录中应该能够体现对患者进行了全面、细致的检查。除了牙齿本身的损伤，同样要记录口腔内外组织的撕裂、肿胀、瘀血或其他任何损伤。检查受伤牙齿或相邻牙齿的牙折或釉质裂纹，及牙齿的活动度，活力以及敏感度，并将情况记录下来。X线片非常有帮助，它能提供有用的线索以表明事故发生时患者受到撞击的程度。牙片也是一种很重要的检查，特别是在诊断临床不易发现的牙折，或检查幼儿前牙根尖孔发育程度时。

临床记录另一个重要的方面是对患者的人性化管理。如果你打电话给患者（或他们的父母）询问受伤后几天内病情的发展情况，在患者病例中要就这些联系进行特殊记录。这些记录足以证明，每一阶段的同意过程中都应包涵有对患者（和其父母）的同情与关爱，与此同时，还采取了合理、成功的治疗计划和足够的随访。

随访与监控

临床医师一旦证实患者有一个或多个牙齿受伤，那么他将另外负起随访的责任。在缺乏主诉症状时候，通常是以观察牙齿的外观或活力的形式进行定期监控。定期X线片检查对那些特别是牙髓活力不确定或已明显恶化的牙齿很有意义。

从口腔预防的经验来看，多数临床医师在牙齿受伤的第一时间会给患者摄片，但相对较少的医生会在随后数月或数年中检测受累牙齿的状况。一旦出现了明显囊肿，并威胁到一个或多个牙齿的远期预后，医师也会因为缺乏这种随访，很难为自己的疏忽辩护。牙科医师的职责并不因为原发损伤的治疗而结束，而是需要一直延续损伤牙齿的后期随访。每一次检查结果都要在患者的病例中记录下来。

从医疗纠纷的角度考虑，颌面外伤的另一个重要方面是，必需记录下患者对受伤牙齿的每一个主诉。同样重要的是还要记录牙齿外观的改变，如表浅折裂或者釉质裂纹，透明度消失或色泽的改变。即使当时不需要立即进行处理 （或患者没有要求），出于对自己的保护也要记录下来。

例如一个戴入后不久就失败了的桩冠（或许是因为根折），外伤之前患者可能已经很满意地使用了很多年，功能也没什么问题，如果不是因为牙齿发生了外伤，患者也不知道牙齿早已出现了问题。我们也了解到，当冠早期失败的真正原因是某些患者没有透露的外伤性损害时，患者也可能因为冠修复失败，或者在戴冠时没有发现根折而对医生提出索赔要求。某些患者很容易受到外伤性损害，或发生损伤时更容易产生严重的后果。儿童中二类关系颌形成的过大的覆盖和突出的上前牙就是个例子，所

有上前牙都是桩冠修复的成年人也一样。如果这些患者参加会增加口腔损伤危险的接触性运动或其它活动，那么医生又要负起这样的责任，就是向患者强调定制一付适应他个人的口腔保护器的重要性，即使患者选择不采纳，这些情况也要记录在病历中。

小结

牙科外伤性损伤的管理强调了风险管理基本原则的重要性，特别是以下几点：

*合乎逻辑的合理的诊断和治疗计划。

*知情同意过程中进行了良好的交流和细心的关注。

*认真谨慎的医疗记录。

*采用最先进的治疗方法和护理标准。