对我国现有七种按人头付费方式的分类比较

    华中科技大学同济医学院研究生    李辉 

按照劳动和社会保障部《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知》（劳社部发［1999］23号）的解释：“按人头付费属于预付制，即医疗保险机构每月或每年按医院或医生服务的人数和规定的收费定额，预付给提供医疗服务方一笔固定的费用，在此期间，服务方提供合同规定范围内的一切医疗服务，不再收费。”不过笔者需要补充的是，“不再收费”应当是提供医疗服务方，而不是患者，因为就中国现有财力，无论采用何种付费方式，患者不可能完全免费。按人头付费的实际操作方法是：比如，有一家医院，有10万参保人选择该医院医保定点，每位参保人每年有1000千元（(不含患者个人付费)包干保费（不同人群还可有不同包干费用标准），这样，医院全年应收的保费就是1亿元，医院按照协议约定为参保人提供相应的医疗保险服务，如果该医院全年实际发生的医保费用是0.8亿元，医院就赔0.2亿元，如果实际发生的费用是1.2亿元，医院就赚0.2亿元。这就是说，如果医疗成本越高，医院的赚的少，甚至要赔钱，如果医疗成本越低医院就赚得越多。

自按人头付费被国家医改新方案纳入要求“积极探索”的医保付费方式之后，已引起了越来越多的人的关注和重视。为了能让大家能准确理解，全面认识，并科学地运用按人头付费，本人对我国已有的按人头付费进行分类，并对其利弊进行分析比较。根据本人所收集的资料，在全国共有以下七种不同方式的按人头付费：

（一）无自由的门诊和住院按人头付费

该方式特点：一是职工长期在一家医疗机构定点，既使对医疗服务质量再不满意，也没有选择其它医疗机构定点的自由；二是按人头付费不仅用于门诊，还用于住院。如计划经济年代的公费和劳保医疗中的按人头包干就是该方式。该方式优点：一是能在一定程度上控制医疗费用的过快增长；二是操作简单；三是医疗机构不会在门诊和住院之间互相推诿病人。该方式缺点：一是医疗机构缺少竞争压力，工作效率不高，医疗卫生事业发展缓慢；二是职工的医疗服务质量难以提高。

（二）半自由的门诊和住院按人头付费

该方式特点：一是参保单位的领导或大多数职工如对医院医疗服务质量不满意，可与定点医院解约，而如果只是职工个人对医疗机构服务质量不满意，没有选择其它医疗机构定点的自由；二是按人头付费不仅用于门诊，也用于住院。如武汉市商业职工医院的“保险医疗”就是这种方式。该方式优点：一是能促使医疗机构自觉加强管理，控制浪费，注重疗效，从而减轻企业的参保负担和职工的看病负担；二是对医疗机构有市场竞争压力，推动医疗机构健康、快速发展；三是医疗机构不会在门诊和住院之间推诿病人；四是操作比其它付费方式更简单。该方式缺点：一是有时可能会过度节约在一定程度上影响医疗服务质量；二是医疗机构对企业领导和普通职工的服务态度和质量可能会不一视同仁。

（三）无自由的门诊按人头付费

该方式特点：一是参保（合）人如对医疗机构的服务质量不满意，没有选择其它医疗机构定点的自由；二是按人头付费仅用于门诊，而住院采用其它付费方式。如重庆市黔江区的新农合门诊就是采用该方式。该方式优点：一是能有效的控制费用；二是通过严格的考核，能在一定程度上保障参保（合）人的医疗服务质量。该方式缺点：一是由于参保（合）人没有选择医疗机构定点的自由，定点医疗机构缺少市场竞争压力，因而工作效率和服务质量会受到一定的影响；二是由于只在门诊采用按人头付费，如果门诊费用采用“超支不补，结余归医疗机构”的作法，那么定点医疗机构会设法将本不该住院的病人向住院推诿；三是如果为防止医疗机构门诊病人向住院推诿，要求医疗机构的门诊就诊人次和费用达到一定的指标，就必然会影响医疗机构做好疾病预防和提高疗效的积极性，而且还可能迫使医疗机构在就诊人次上造假。

（四）有自由的门诊按人头付费

该方式特点：一是参保（合）人如对定点医疗机构的服务质量不满意，可定期（每年或每月一次）重新选择医疗机构定点；二是按人头付费只是在门诊采用，而住院采用其它付费方式。如浙江的杭州市、广东的南海区和珠海市就是采用该方式。该方式优点：一是定点医疗机构之间会有市场竞争压力，通过竞争提高医疗机构的工作效率和服务质量，从而推动医疗机构的健康、快速发展；二是能更好的维护参保（合）人权益，更有利于不断提高医疗服务质量；三是经办机构对定点医疗机构服务质量的监督相对于无自由的门诊按人头付费方式更容易、更轻松。该方式缺点：一是由于同样是按人头付费只在门诊采用，那么定点医疗机构从自身利益出发，必然会设法将本该门诊就可治愈的病人推去住院；二是同样如果为了防止定点医疗机构将病人向住院推诿，要求医疗机构的门诊人次和费用达到一定的指标，同样会对医疗机构提高医疗效果，做好预防保健工作的积极性有一定的负面影响，而且医疗机构为了能达到门诊人次和费用目标要求，同样有可能会造假。

（五）有自由的住院按人头付费

该方式特点：一是参保人同样有定期（一般每年一次）选择医疗机构定点的自由；二是按人头付费只用于住院，不用于门诊，门诊在没有实行统筹的时候和地方，参保人门诊只使用个人帐户或个人自费；如果门诊实现了统筹，门诊则采用其它付费方式。如合肥市、九江市和九江县就采用过该方式，而且九江市的困难企业职工和九江县的城镇职工医保仍在采用。该方式优点：一是医疗机构有市场竞争压力，通过竞争能提高医疗机构的工作效率和服务质量，有利于医疗机构的健康发展；二是参保人有选择医疗机构定点的自由，能在一定程度上保障参保人的医保水平和质量；三是一般不会出现定点医疗机构将住院病人向门诊推诿现象，因为患者住院时首先有个人的起付费用，如果只是小病，患者的自付费用就可将小病治愈，如果是真正需要住院的疾病，定点医疗机构不敢，也无理由将病人推向门诊。定点医疗机构也不会将本不该转院的住院病人推向更高一级的医院，因为转院后的费用依然要定点医院按规定支付。该方式缺点：一是如果在一个城市或地区，让大多数，尤其是所有人群的住院采用按人头付费，那些原已将住院作为重要收入来源的中小医院就会立刻面临生存危机。二是在未建立医院集团之前，在选择本市其它定点医院就诊时，需要办理转诊转院手续，会让患者觉得没有其它付费方式看病方便。

（六）有自由但无防病意识的门诊按“就诊”人头付费

该方式特点：一是由经办机构与定点医疗机构实行按“就诊”（而非“定点”）人头付费（按“定点”人头付费与按“就诊”人头付费是两个不同概念，前者是预付制，而后者则是后付制）；二是参保人有选择医疗机构“就诊”的自由；三是这种按“就诊”人头付费目前主要用于门诊。如江苏省镇江等城市就是采用该方式。该方式优点：一是定点医疗机构有市场竞争压力，通过竞争能在一定程度上提高参保人的医疗服务质量；二是因参保人能在一个结算年度内选择多家医疗机构就诊，患者看病更方便；三是能在一定程度上控制医疗机构的分解处方和滥开药、滥检查行为。该方式缺点：一是不能避免“就诊”人头数造假骗保。如有的医院在驻院医保监管人员的眼皮底下，在短短一个月内，发动全院职工（该院有499人）在本院“看病”3020人次。类似的造假行为，不仅能“创造”出就诊“人次”，也能“创造”出就诊“人头数”。如“创造”的就诊“人头数”越多，医疗机构的收入自然也会越多。二是可能会促使定点医疗机构推诿大费用和多次复诊的病人，因为这些病人越多，医疗机构的经济损失越大；三是可能会影响医疗机构自觉做好预防保健工作的积极性，因为只有更多人的生病和看病才能让医疗机构有更多的“就诊”人头数；4、服务质量好的医疗机构会吸引更多真实的就诊人次，却得不到医保基金补偿，这不公平；可是如果医保基金补偿考虑就诊人次因素，分解处方又会死灰复燃。这会让经办机构左右为难。

（七）有自由的门诊、住院、预防按人头付费

该方式特点：一是参保人如对医疗服务质量不满意，可以有定期重新选择其它医疗机构定点的自由；二是按人头付费不仅用于住院，还可用于门诊和预防；三是参保人所定点的，开始只是普通医院，在市场和政府的双重作用下，逐渐发展成为具有更多成员医院和众多社区或乡村卫生网络的医院集团。这就是按“四一三”健康保险管理模式（以下简称“四一三”）规范要求的按人头付费的主要特点。该方式优点：一是通过定点医院集团之间的竞争，让参保人获得更加质优价廉的医疗保险服务；二是由于将参保人的住院、门诊和预防都捆在一起，不存在上述采用按人头付费方式中门诊和住院之间互相推诿病人现象；三是由于不存在门诊和住院之间互相推诿病人，就无需对定点医院集团要求达到一定的门诊和住院人次及费用，那么定点医院集团就无需搞门诊和住院人次造假，同时定点医院集团就会更加重视医疗效果和预防保健工作。四是由于医院集团的定点人数较多，共济能力和抗风险能力较强，就可将与定点医疗机构的费用结算方式由“超支分摊、结余共享”改为“超支不补，结余全归医院”，从而进一步调动定点医疗机构自觉注重医疗效果和疾病预防工作的积极性。该方式的缺点：一是“四一三”只能分步推进，如要全面采用会受条件的限制：必须在整合医疗卫生资源，建立更多的有城乡社区卫生服务网点的医院集团之后，而非之前。二是可能会因过度节约会在一定程度上影响参保人的医疗服务质量。为了弥补这一缺陷，政府部门可将更多的时间和精力集中到监督医疗服务质量上。

从以上七种类型的按人头付费方式分类比较结果中可以看出，在中国最具优势的是第七种——“有自由的住院、门诊和预防按人头付费”，也就是符合“四一三”规范要求的按人头付费。