【基本功】读片 别忽视正常影像
(2015-05-07 14:23:01)
临床影像诊断工作，医师的诊断水平参差不齐，一般与所在医院的规模大小直接相关。相较于三级大型医院的医生，二级以下医院的影像医师见到的病例数量少、难度不够，能力提升成为基层影像医师面临的困惑。孟氏医院影像医学科主任陈庆远副主任医师在本院青年医师学术沙龙研讨会上指出：“医生们是否多发表一两篇SCI文章其实并不重要，对老百姓来说，多一两个基层影像医学好医生才是真正重要的；而对于临床一线科室的医师来说，一个影像医师诊断水平的高低，直接影响着疾病的正确诊断与治疗。”
急于下结论可能漏诊
影像医学是现代医学中发展最为迅速的学科之一，它在临床工作中已成为不可或缺的疾病诊断手段。一个医院影像诊断水平的高低，直接影响着疾病的正确诊疗。除了影像检查设备等硬件条件外，影像医师的专业知识、技能高低与其直接相关。基层影像医师普遍存在以下两方面问题：
问题一：急于得出疾病结论，一言以蔽之，忽略其他可能的诊断。以肝脏结节为例，基层医生很容易给出原发性肝癌的诊断，而转诊到大型医院后，诊断又常常被否定，而改为血管瘤、转移癌等。究其原因是基层影像医师知识结构存在问题，加上接触的患者少，缺乏经验积累，尚未形成正确的临床思维。
问题二：随着大型影像检查设备的普及，原来没有的设备现在有了，如何正确使用，也是影像医师需要面对的问题。如今透视已逐渐被淘汰，医生面对更多的是X线片，而其中的异同则需要影像医师尽快学习掌握。此外，随着CT的升级，原来的单排CT与现在的64排CT又有多大区别，同样也需要影像医师了解。
读片应运用临床综合思维
如今影像检查已经从单纯的影像诊断，发展到帮助临床选择治疗方案、评估手术可切除性、手术范围、判断疗效、预测预后等。基层影像医师能力可以在实践中逐步提升。
首先，学习分辨正常的检查结果。能看出哪些片子是正常的是基本功，也是最关键的，会看正常的才能将有病的看出来。需要注意的是，影像诊断中，真正有特异征象的病变并不太多，许多时候都需要影像医师结合患者的症状、体征、检验资料及影像表现综合判断，某些诊断是推测出来的。况且患者的影像检查大都是在很短时间内完成的，难以反映患者的病变发展过程，影像医师应避免将推测性的判断写得过于肯定，以免误导临床，给患者带来不良后果。
其次，应重视综合思维。读一张片子，只会看肝癌，而换成肝血管瘤就看不出来了。问题的根源还在于没有掌握正确的读片思路。看一张片子先想这是什么病，这是错误的思维。正确的思路是我看到了什么？而哪些是正常的，又有哪些是异常的？在异常的表现中再思考可能的诊断，以及鉴别诊断。此外，读片时不能只看局部，而应该考虑整体，就好似看一位漂亮的女士不能只看脸。看到一个病变后，要看其周围还有什么，可能还会带来什么？这才是正确的读片方法和思维。
善于抓主要矛盾
读片时要善于抓主要矛盾。例如肺结核患者同时有空洞和播散灶，空洞就是主要矛盾。同一部位既有病变又有变异时，病变就是主要矛盾。对疑难复杂病例应结合临床病史仔细观察，反复推敲，重点描述。对每一个阴影，每一个表现，都应尽量做到力求甚解。对于多数病变比较简单，可以肯定诊断的病例，则可重点描述主要矛盾，提出诊断意见即可。
另外，学习合理应用各种检查设备同样重要。上世纪70年代末期，国内开始从国外引进计算机体层摄影（CT）。上世纪80年代中期，国内又有了磁共振成像（MRI）。随着数字减影血管造影（DSA）、计算机X线摄影（CR）和数字X线摄影（DR）的出现，如今放射科医师手中的“武器”已经五花八门，但各种影像检查需要互补。影像检查手段各有所长，如超声发现胆囊结石，CT就很可能漏诊。而MRI发现的股骨头缺血坏死，X线平片上很可能就看不到。要记住的是，不要轻易用一种检查手段否定另一种检查手段的检查结果。另外检查手段还要根据性价比选择，如子宫肌瘤做超声与MRI均不错，但前者要便宜得多，应作为首选。
此外需要提醒基层影像医师的是，对影像清晰度的追求不能走极端，不能极左也不能极右。检查结果不满意，清晰度不够时勉强出报告，极易导致漏诊、误诊，这也是发生医患纠纷的隐患。但也不能单纯为了追求影像质量，而忽视辐射剂量的降低。CT的照射剂量越高，图像就越清晰，这是一个不争的事实。影像医师需要做的是，在减少剂量与保证图像质量上找寻一个平衡。
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