患者女，48岁，鼻窦清创术后当天，常规给予消炎支持对症药物。

    患者家属突然告知，病人突发心慌气短，全身出冷汗。见患者全身寒战，自觉胸闷气短，查看正在输注的液体是常规应用的极化液，无特殊。10%葡萄糖+10%氯化钾10ml+胰岛素8U，液体速度30滴/分钟，遂叮嘱护士更换输注液体。当班医生首先想到输液反应，更换液体为5%葡萄糖加入地塞米松10mg，5分钟后症状缓解不明显。这时一名护士走过来，正准备换药，家属告知液体早已经“鼓”针了，大概20分钟，患者左手背处有一个5cm×3cm的包块，这时主治医师看到后说测血糖，遂拿来血糖仪，采末梢血检测血糖为2.8mmol/L。急忙给予患者建立另外的静脉通路50%葡萄糖缓慢静脉推注。10分钟后患者一切症状均消失，医护人员和家属这才松了口气，一个小小的失误差点酿成事故。

　　体会：原来导致患者低血糖反应的恰恰就是这个不起眼的包块，因液体外渗后所致，胰岛素皮下吸收，致使血糖快速下降，所以作为一名临床医生必须认真观察每一个细节。