新《病历书写基本规范》出台后，给临床医师带来的压力不小。现在的病历书写新规法律“味道”越来越浓，谁也不敢小觑。新规新看点还是比较多的，有的仅仅多出一个词组，就要医师做一件事情。这一点特别要重视，谨记。

    对一份好病历的评价，一是及时，二是准确、全面、系统，三是对病情的判断宁左勿右，四是体现与患者交流的真实情况，五是明确记录患方的态度及理解程度，六是相关和无关的阳性体征也要记录。

　　三级检诊是提高医疗质量、预防风险的重要步骤，也是病历中必备的内容。对上级医生的查房记录不能仅要求经治医生，最好让上级医生、主治医生自己亲自记录。

　　写好一份病历要有专业知识和专业以外的知识。因为医学是为人服务的，是人类生活、生命活动的重要部分，所以医生首先要有一些社会学知识。只有知道患者是一个什么样的人，才可能更好地把握他容易患哪些疾病；只有掌握患者的社会家庭背景和心理活动，才能知道病历应当体现哪些内容。

   按照一般理解，病历属于叙述文，但它实际上还具有论述文的性质。因为经常需要论证依据，寻找佐证，做出判断。不但要及时、准确地把患者病理表现、症状、体征等真实、客观地记录下来，同时还要用科学的思维进行分析论证，推理判断，要有证有据。因此，病历是医务人员对患者疾病原因、发病过程、症状体征及诊断治疗、客观资料的真实记录和总结。就其医学价值而言是医学科技文献，具有真实可靠、可参考、系统性等特点。对医务人员来讲，是科技文献和科研档案，是循证数据的基础依据；对患者和家属及法官来讲，是维权的法律证据；对医患双方来讲，是败诉、胜诉必备的客观资料。