2002年国航釜山空难黑匣子记录
(2014-03-26 17:37:31)
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2002年4月15日上午,中国国际航空公司吴新禄机组,驾驶一架波音767-200飞机,执行北京至韩国釜山的CA129国际航班任务。由于釜山金海机场天气恶劣,该航班未能着陆且复飞。准备反向再次着陆时,在进近过程中突然撞击在一座海拔500米左右的神鱼山上。机上128人遇难;两名飞行副驾驶同时遇难。此次空难结束了国航保持了47年的安全飞行记录。
调查报告
据国航参与事故原因调查的航空安全培训部总经理王德明介绍,通过对事故现场飞机残骸勘察、失事飞机黑匣子舱音录音的破译,以及对出事机场方面空管员调查询问等情况分析,初步认为造成此次事故的原因有四方面:
1. 出事时机长吴新禄不在驾驶舱。
机长不在驾驶坐的原因,是当天本应当班的李姓机长由于前天和妻子去参加在天津朋友的喜筵,赶不及回北京执飞,就请了病假。所以国航临时抽调当天刚飞完北京到日本往返航班的吴新禄机长,超时执行CA129航班的飞行任务。由于过度的疲劳,飞机起飞后,吴新禄机长将飞机交于两位副驾驶后,就一直在飞机前部的空位睡觉。这也是为什么出事时驾驶舱里的人全部遇难,而他却可以幸存的原因。同时在舱音纪录仪最后还录到了其中一位副驾驶大叫“快去叫机长“并且连续重复2次。
2. 天气恶劣
釜山机场天气恶劣,不符合波音767飞机反向着陆气象条件。飞机起飞后,国航驻釜山办事处工作人员发现釜山机场天气变化较大,通知国航汉城办事处做好航班备降汉城仁川机场的准备。当地时间11时07分,机组收到机场发出的天气通报,说符合降落条件。但是,11时09分和11时11分,釜山机场两次更改天气通报,管制员却未通报机组人员。此时釜山机场的气象已不符合降落标准,驾驶员看不见跑道。
3. 管制员盲目指挥
除天气及机组人员的原因外,与管制员盲目指挥有直接的关系,调查人员质疑釜山管制员资历和身份。
首先,航班起飞前两个小时,北京机场空中交通服务室就发出767机型的飞行计划,但釜山机场管制员一直到飞机欲降落时,仍一再向机组询问是什么机型。这是造成指挥错误的根本原因。
其次,管制员没有及时掌握气象变化。短短11分钟里,釜山机场方面三次发出了天气变更通知,但其中有两次管制员根本没有通知机组。由此可见,管制员根本不知道天气已经变化,反而盲目超气象条件指挥飞行员反向着陆。
第三,塔台指挥员严重失职。按照规定,飞机降落时,塔台指挥员必须目视监控飞机降落情况,给予引导。但是,釜山机场塔台指挥在发给飞机着陆许可指令后的瞬间就看不到飞机了,这说明当时的气象条件已经不符合降落条件。
4.
CA129航班是在第二次盘旋进近,建立着陆航道时,由于飞行失去高度,继而撞山。国航客机与地面指挥塔的最后无线电通话,双方的对话记录显示,国航客机飞行员在发生空难前的最后时刻并没有意识到灾难即将降临。
【事件回放】
【08点39分左右】CA129航班从北京首都国际机场起飞。
【08点40分左右】北京塔台管制员将CA129移交给进近管制。
【08点50分左右】进近管制员将该航班移交给北京区调管制。
【08点50分左右】同时CA129飞越石家庄上空。
【08点51分左右】北京区域管制指挥该航班上升至航路10200米保持。
【09点15分左右】北京区域管制将该航班移交给青岛区域管制中心。
同时CA129航班飞经渤海上空。
【09点30分左右】青岛区域管制将该航班移交给韩国大丘区域管制中心,并指挥其下降高度。
【09点43分左右】大丘区域管制员将该航班移交给釜山进近管制。
【09点49分左右】釜山向CA129航班通报地面天气状况。当地天气有雨,着陆标准800米。
【09点55分左右】CA129航班机组见决断高60米仍无法着陆,立即加油复飞。
【10点01分左右】CA129航班机组请求到汉城仁川机场备降,釜山管制员同意。
【10点09分左右】CA129航班机组又决定再试降一次。机组操纵飞机展开盘旋,试图反向着陆。
【10点10分开始】釜山机场塔台管制员、进近管制员和CA129航班机组展开了十分混乱的通话。
塔台:CA129在进近中。
进近:应该是CHERRY级。
塔台:是737还是767?
进近:是767-200.
塔台:是767-200型吗?
进近:对,没错。
塔台:你再帮我确认一下机型。
进近:是767-200,我与机组确认过。
塔台:什么情况!他们说是737啊!!
进近:在已定飞行计划上是767-200型,我已经跟飞行员证实过。
塔台:请检查一下CA129的无线电应答机。
进近:有呼叫,但没有回答。
塔台:CA129,这是金海地面!请检查无线电应答机!
塔台:CA129,这是金海地面!请与118.2联系!
进近:现在就发过去。
塔台:明白。
机组:金海地面,CA129经过18R跑道上空,准备转向18R跑道。
塔台:CA129,检查一下,迎风210度。准许在RWY36L跑道着陆。
塔台:CA129,雷达看不到你们飞机!请告诉你们位置。【塔台管制员感到有些不安起来】
机组:是否要我们转弯?我们正准备在18R落地。
机组:我们目前位置在东边。
塔台:CA129,请马上报告你们现在的位置!!【塔台管制员非常紧张】
机组:CA129正在最后转弯,准备落地!
塔台:CA129马上报告目前的位置!马上报告目前的位置!!
随即驾驶舱语音记录传来了一个令人惊讶的声音:
飞行员:快去叫机长!!快去叫机长!!
【驾驶舱近地告警骤然响起。同时驾驶舱语音记录停止。】
【10点25分左右】釜山地面经过5分钟的紧急呼叫,CA129航班始终没有应答。遂通知相关部门展开搜救。
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