案一 王女士，34岁。1998年7月21日初诊。两年以来，入睡困难，甚则辗转反侧，彻夜不眠。白天精神萎靡不振，烦躁不安。舌淡红，苔薄略黄，脉细无力。辨证：肝阴不足，水火不济。用酸枣仁汤加味，3剂。二诊：药后无何效果，舌脉症状同前。拟从阴虚火旺试治。以黄连阿胶汤原方3剂。三诊：药后仍无显著效果。详细询问病情，得知患者难以入眠之时，常觉胃脘部不舒，非痛非饥非热非寒，空空无奈，莫可名状。因此辗转反侧而不眠。俯卧用手垫压胃部，才略感舒服。这一征象正合心阳虚证的特点。经曰：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”。 古人所称“心下”多为胃部。辨证：心阳亏虚，心神无主；治法：温经通阳；处方：炙桂枝20克，炙甘草10克。1剂。水煎，睡前服。次日，患者欣喜来诉，昨夜服药后，渐觉通身温暖舒畅，不知不觉中进入梦乡，两年来从未有过如此酣眠。

    按：本例失眠的特点之一，白天精神萎靡不振、烦躁不安，夜间入睡困难、辗转反侧，甚至彻夜不眠；舌淡而脉细无力。此即是少阴病提纲所言，“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。这些征象在初诊时已经明确，但由于笔者受常规思维束缚，未能明辨少阴寒化热化之异，故用酸枣仁汤、黄连阿胶汤加减治疗，未能取效；三诊在药后无效的情况下，详询病情，得知本例失眠的又一特点，即难以入眠之时，胃脘不舒，空空无奈，俯卧用手垫压才略感舒服，此正符合心阳虚证“叉手自冒心，心下悸，欲得按”的辨证要点，故用桂枝甘草汤原方，一剂即既能入眠。此案开阔了笔者的思路，自此治疗多例虚寒型失眠患者，效果颇佳。

    案二 许女士，36岁，小学教师，于2003年8月27日初诊。反复失眠二十年，最近一年加重。时症见：入睡困难，甚至持续一周彻夜不眠，恶梦纷纭。夜间心烦，食甜食略可缓解；平时怕冷，手足偏凉，有强迫症状。头昏乏力，受寒后胃痛。曾因失眠而头痛、呕吐。舌淡，苔薄白，脉细无力。曾服安眠药无效。有习惯性流产史。辨证：心阳不足，不能养神；虚阳浮越，虚风上扰。治法：温经通阳，宁心安神，平肝熄风。方药：桂甘龙牡汤加味。炙桂枝30克，炙甘草20克，生龙骨30克，煅牡蛎30克，茯苓40克，天麻15克。7剂。

    2003年9月3日复诊：服上方3剂起可以入眠，3日后恶梦不做，每晚可睡眠5、6小时，头痛未发，精神气色转佳。仍有头昏及强迫症状，手足偏凉，舌淡红，苔薄，脉沉细无力。夜间小便频多。上方加百合15克，肉桂3克。9月10日 三诊，睡眠进一步改善，有时可眠7、8小时，有时有恶梦；工作劳累时有轻微头痛；小便夜频好转；脱发明显。近日感冒，咽痛，舌红，苔薄白，脉细无力。上方加桑叶6克，杏仁6克，前胡6克，桔梗4克。9月17日 四诊，睡眠续有改善，眠沉无梦，咽痛。舌红，苔薄白，脉细弱。继服上方7剂。2005年8月随访，患者经治疗，至今睡眠正常。

    按：本例失眠二十年，症状繁多，服安眠药无效，应属失眠中较为难治的案例。但仔细分析其临床特点，除了有彻夜不眠、恶梦纷纭、夜间心烦等症外，尚有平时怕冷、手足偏凉、头昏乏力、受寒后胃痛、舌淡、苔薄白、脉细无力等虚寒征象，食甜食略可缓解也提示虚而宜补。故以温经通阳为主，取得了迅捷的效果。