我国县医院改革与发展的问题剖析（原创）
(2011-08-29 10:31:34)
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医药卫生
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健康
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分类：
医药卫生
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县级医院覆盖９亿多人口，是我国公立医院体系的网底，县域医疗卫生服务网络的龙头，连接城乡医疗卫生服务体系的枢纽，县医院在新医改中的关键地位十分突出。目前，县级医院存在着人才、技术、管理等软件能力不足、补偿运行机制不合理等问题，制约着医改的进一步推进。
近年来，随着政府加大对县级医院基础设施的投入力度，各地县医院的医疗基础设施正在逐步完善，业务用房面积、床位数增长迅速，部分县医院建筑面积和床位数在近三年内出现出现成倍增长现象，但是部分县医院的急诊、重症、儿科等学科的建设还是有待加强的。由于，县医院普遍是自行决策、自行融资、自行建设、自行还贷，国家投入到公立医院的建设资金所占比例极少，在规模的扩大的同时，为了推动在仪器设备等方面配套的升级，各县医院大都通过贷款、自筹等手段来推动跨越式发展。但是随着业务量的迅速增长，各县医院固定资产利用效率，如百元固定资产业务收入、百元专业设备医疗收入都处于较高水平，体现了良好的固定资产收益率。
当前，我国县医院的医疗卫生人才队伍建设面临多重挑战，特别是随着县医院规模的急剧扩张，卫生人力资源不足现象十分突出，其医护人员在数量上的配置水平连上世纪八十年代的我国国家配置要求都达不到。县医院人力不足的后果，就是缺乏继续教育机会，缺乏时间与患者、患者家属进行充分的沟通，难以在工作、学习与家庭之间找到平衡点，严重影响工作积极性。
至于县医院卫生人力质量，先谈谈职称问题，高级职称匮乏，中级职称比例较大是县医院较普遍现象。我发现，县医院医务人员对职称晋升问题最为恼火，国家规定执业医师通过率仅30%，县级医院的医师很难一次性通过。申请晋升副高级以上职称的职称外语考试是县医院医务人员职称晋升的最大障碍。有没有必要改，我觉得还是有必要的，可是医改政策推进过程是个利益博弈过程，必须在不同部门之间找到一个平衡点，然后采取适当的改革方式，另外，县医院搞一大批主任医师也未必就是科学的，所以这个改革是个系统工程；再谈谈学历问题，虽然学历代表不了能力，但也是衡量卫生人力质量的一个重要指标，部分医学院校的本科生对县医院依然持观望态度，在留不下大中城市医疗机构的情况下，往往选择在医疗行业外就业，也不愿回县城。还有部分医学本科生在县城工作两三年取得执业资格后，就上流到市级医疗机构或发达地区。至于医学研究生进县医院在欠发达地区更是凤毛麟角。
至于县医院编制问题，尽管各家县医院都普遍喊着缺编现象严重，首先，缺编在中国各级财政拨款单位都是常态，因为编制补充是个动态漫长的过程；其次，有些院长倒宁愿手下多一些编外人员，有利于管理的一面；再次，真正的骨干人才不存在缺编问题；最后，缺编的确会在某种程度上影响人才的引进和现有人才的稳定性。另外，在医疗纠纷日益严重的今天，县医院也在所难免。由于缺乏有效的医疗纠纷调节机制，几乎各家县医院医疗纠纷发生频率和赔付金额都在连年增加，县医院医务人员直面“医闹”，其心理负担可想而知。激活医院的人事和收入分配制度喊了很多年了，但至今我国大多数县医院的人事管理与收入分配仍然侧重于身份管理，部分地区实施岗位管理、绩效考核，似乎问题更多，也更复杂，甚至引起了医护人员的强烈反弹。
至于县医院医疗服务，政府各部门医疗服务质量的数据都显示较好，病床使用率、出院者平均住院日、危重病人抢救成功率、入院与出院诊断符合率、住院病历甲级病案率、院内感染发生率等各项医疗质量指标，都符合甚至超过国家对县医院相关标准要求。其实，如何科学评价县医院的医疗服务质量，在我国还要经历一个探索的过程，靠医院的自我报表很难说明其存在的问题。另外，从医疗服务数量上看，近年来县医院门急诊人次数、住院人次数均呈现较快增长趋势。但从另一个角度看，各县医院住院人次比门急诊人次的增长速度高，甚至高达数倍。同样，看各县医院住院收入也比急诊人次的增长速度高，也有不少是高达数倍的。究其原因，可能与新农合政策对农村居民住院消费刺激有关，也有可能与医院医护人员为了自身的利益，对新农合居民住院诊疗需求的过度引导消费有关，其实这个问题并不难确定，通过比较同一家医院在新农合政策前后的几个单纯的病种诊疗成本，即能诊断问题之所在。因此，加强医保资金的管理迫在眉睫，单靠医保部门的那医学门外汉是不行的。
根据《2010年中国卫生统计年鉴》统计，我国县属医院的门诊病人次均费用为109.8元，其中，挂号费为1.1元、药费为49.3元、检查费为29.7元、治疗费为10.2元。由此可见，药费最高，其实是检查费，挂号费最低，医务人员诊疗技术价值得不到体现。我国县医院的出院病人次均费用2978.6元，其中，药费为1373.5元、床位费为145.4元、检查费为194.8元、治疗费为497.7元、手术费为285.4元，这个数据和门诊数据的构成基本一样，药费最高。其实，在我国目前普遍存在诊疗收费是低于成本收费的现象，而医院的收入主要来源于药品收入。其实，医院药品收入固然医院是获得了一定的利益，而药品生产与流通环节对医院药品收入的无形无情地榨取更让人汗颜。我国医疗价格大都是各地物价局2000年测算，2005年执行，其后点点滴滴地修修补补，很多诊疗价格都是，你做的越多赔的越多。物价局会说，其他方面，你还有赚钱项目，可以弥补某些亏空。至于这个各地掌控着医疗服务价格的生死大权的物价局，每个局也就只有那么一两医学门外汉在管理诊疗价格的事情，如果你稍微知道点医学知识，再有机会听听他们对诊疗价格胡说八道、南辕北辙的发言，你肯定会大跌眼镜，也定然会痛苦的心里默念：这医改早晚会毁在这些孙子手里。然后，你所有关于医改的美好幻想，都像肥皂泡一样破灭的无影无踪。
由于医疗技术价格偏低，加上县医院补偿机制不完善，政府投入不足，其必然带来非常可怕的后果。就如同一家人过日子，一年下来，政府就救济你几十斤大米，又让你天天做赔本买卖，这家人如果想保持良好的贞操，结局肯定是活活等着被饿死；如果真想活下去，就一定要苟且地做烧伤抢掠的事。国家希望通过“四降一升一增”（即降低药品价格、降低大型设备检查治疗价格、降低高值医用耗材价格、降低甚至取消药品加价率、提高医疗服务技术价格、增设药事服务费），以便理顺医疗服务比价关系，减少医院医疗服务行为扭曲，似乎这一提法在业界并没有得到各方
一致响应。在给政策还是给钱方面，在医改进程中，政府选择了既给政策，又给钱；但钱给的很少，政策给的也有限，钱部分给了医保方，但具体如何科学的支付，却还没有形成科学的支付模式。随着医疗保障的筹资水平的不断提高，医保收入在县医院收入比重的不断加大，以往按项目付费为主体的医疗费用后付制越来越不合适，是按病种付费，还是按总额预付的付费制度，或者各地根据实际情况，自主探索适合本地的支付方式，都还没有定论。还有县医院基本药物的使用，部分地区政府已经给县医院强制提出了三年或五年内基本药物在县医院使用品种数以及占全院药物品种数的比例、基本药物收入占总药品费用比例等标准与目标。
县医院是城乡医疗卫生服务体系的枢纽，如何与城市三级医院、乡镇卫生院进行无缝衔接、分工协作，是医改进程中不得不面对的一个问题。而现实是，县级医院以接受下级医疗机构和向上级医疗机构转诊为主，还没有对下级医疗机构向下转诊，也很少接受上级医疗向下转诊。现行的城市三级医院对口支援县级医院往往流于形式，实际效果不明显，一方面，由于缺乏相应的监督机制，派出人员往往没能在规定的时间内完成支援任务，而受援单位也无法予以约束，使得人下去了却用不好。另一方面，上级医院的支援人员不是受援单位根据需要而派出的，而是支援单位为了员工晋升或评定职称的需要，抑或根据科室是否能安排出需要派出的人员而定，结果导致人下去了却用不上。至于政府提倡的“基层首诊、分级医疗、双向转诊医疗模式”基本上都还处于理论阶段。
县医院改革问题很多，当然不同地区的问题各不相同。不过，中国是个集权制国家，在一统性的政策背景下，共性问题更多。
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