新医改方案与医院经营管理（原创）
(2009-05-16 12:38:05)
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前天，和苏州大学附院的笑明兄聊天，谈到新医改对医院经营管理的影响。他让我写篇博文谈谈自己的想法。其实，这种博文一直想写，但又总觉得不容易写。一是因为新医改方案只是原则性的政策，各地具体实施方案千差万别，对医院经营管理的影响也各不相同。二是当前我国医院类型繁多，定位各不相同，谈新医改对医院的影响与对策不能一刀切。三是新医改方案还处于小范围试点阶段，还处于探索中。我想，不明朗的政策使大多数医院更多的只能进行观望。因而，依我个人的视野，此类文章也只能局限于抽象的泛泛而谈了。温总理今年3月与网民在线交流中指出“医改是世界性的难题”、“最艰难的，也是最重要的，就是公立医院的改革”。可见公立医院改革之艰巨。翻开我国近期的新医改方案，2009-2011年重点抓好五项改革：一是加快推进基本医疗保障制度建设，二是初步建立国家基本药物制度，三是健全基层医疗卫生服务体系，四是促进基本公共卫生服务逐步均等化，五是推进公立医院改革试点。
基本医保覆盖面扩大、保障水平提高、基金管理逐步规范、管理服务水平逐步提高、医疗救助体系逐步完善应该是必然的趋势，这一点我们没有必要怀疑。逐步完善的医保对各类医院而言，可能带来的挑战有病人来源、付费方式、医疗监管等问题，各医院必须强化医疗质量管理，尤其是环节质量控制，加强成本核算，积极探索临床路径、病种管理等，加强对临床技术的准入与应用管理、理顺与上下级医疗机构、医保管理部门的关系等。
原定于2009年初公布国家基本药物目录，至今还没有音讯。国家基本药物制定焦灼的背后是卫生部与人保部利益的博弈。谁有权制定目录，谁就掌控着数万家药企的命脉。卫生部已经获批成立基本药物政策司，掌握了制定基本药物目录的主导权，且根据新医改方案基本药物目录已经全部纳入医保报销范围。这就消除了两个目录同时存在，医院一种药可能出现按两种价格开给患者的尴尬。不管这些药物如何配送、如何招标采购、如何对使用进行监管，处方权在医生手里，医药分开是绝对不可能的。但医生在用药治疗的时候，必须遵守国家最新相关政策，否则医保相关管理部门就会出现反弹。
中央在基层卫生服务体系建设方面投入大量的资源，比如政府将加强县医院、乡镇医院、社区卫生服务机构等基层医疗机构的基础设施建设、完全负责国家规定、核定的基本建设、设备购置、人员经费及所承担公共卫生服务的业务经费、加强基层医疗卫生队伍建设，尤其是加快培养全科医生，推动主动服务、上门服务等。如果政策真能落实，一旦六位一体的卫生保健模式搭建成功，健康守门人的功能发挥到位，加上医保体系的完善，公共卫生服务逐渐均等化。大医院病源势必会受到冲击。但个人认为基层卫生服务体系完善，并运行见成效，需要三到五年，甚至需要更多的时间。大医院可以利用自己作为疑难疾病诊疗中心的优势，加强对二级医院的指导、帮扶与联系，构建相对稳定互惠互利的战略合作关系，以便于未来成功对接二级医院的需要转院的病源。
在推进公立医院改革方面，2009-2011年的新医改方案涉及到改革公立医院管理体制、运行机制和监管机制、推进公立医院补偿机制改革、加快形成多元办医格局等方面。2009年试点，2011年逐步推开。对比我国近年来的卫生政策，其实只有一个新意的地方，那就是将公立医院收入由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道，改为服务收费和财政补助两个渠道。至于改革医院的管理体制、运行机制和监管机制、搞好区域卫生规划、形成多元办医的格局，都是喊了很多年的老生常谈问题,也是试点医院需要探索的问题。政府需要负责的依然要政府发挥作用，而涉及到医疗质量管理、人力资源管理、加强成本核算等问题是全国各家医院自身都需要关注和不断解决、完善的话题。在2011年公立医院改革逐步推开之前的这两三年，这些内功还是要深化的，比如根据制约医院发展的瓶颈问题，一年重点抓医疗服务质量、医疗安全，一年重点抓成本核算，一年重点抓绩效考核与薪酬分配，或者一年重点抓行政效能与服务作风。自己力所不能，就不惜花银子借助外脑来帮自己进行医院内部管理改革。但请外脑一定要注意其专业性。现在社会上医院管理咨询公司五花八门、鱼龙混杂，要选择权威性高、专业性强，有较丰富实战经验的知名医院管理咨询人来帮着做，当然，那需要大把的银子，可是也能带来意想不到的效果。
新医改方案提到财政补助将支持公立医院基本建设费、大型设备购置费、重点学科发展费、离退休人员费、政策性亏损补偿和承担紧急救治、援外、支农、支边等公共卫生任务专项补助等。公立医院收入由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道，改为服务收费和财政补助两个渠道。这就有以下问题：一是服务收费提高病人能接受吗？提高到多少算科学的？提高到多少是群众能接受的？增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准怎么来操作？二是地方政府财政对医院补助的金额有标准吗？怎么测算？有多少财政进行补助？都能保障落实吗？医院的预决算和收支管理如何科学进行？新医改方案中提到的“医院由此减少的收入或形成的亏损通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入等途径解决”的可行性有几成？这些问题自然是政府需要考虑的，由政府的财力与意志来决定，医院又能做些什么呢？但有一点可以做的，那就是医院要提前测算医院由此减少的收入或形成的亏损，并及时向上级部门提交数据详实的调研报告。把工作做在政府政策的前面，从而影响政策的走向才是最重要的。等到政府搞一个不切实际的地方医改政策出台，自己再在那里苦喊抱屈，或者高声骂娘就晚了。总的来说，我们的医院很少去试着影响政策。
新医改方案与医院经营管理是很复杂的命题。不管是宏观，还是微观，都有讨论不尽的话题。新医改方案的确高度强调了政府在卫生事业中的责任，但我不敢肯定政府能否真正落实这些责任。如果政府做不到，对公立医院的影响就会复杂的多。如果能做到，对公立医院影响就小一些。公立医院着力点是内部管理改革，提升经营管理水平，提高医疗服务质量，加强医院成本核算，激发职工的积极性与能动性，应该是目前医院改革的主旋律。另外，要做的就是对当地医改政策趋向的关注、深入研究当地医改政策对自己医院近期、中远期的影响，及早拿出针对性对策。
这篇博文勾勒的只是自己的一些个人看法。匆忙之中，浅显之处再所难免！
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