听说下午复旦大学公共卫生学院党委书记傅华教授、党委副书记黄葭燕教授要来本市讲学，上午特意请了假。由于无法拷贝到课件，根据自己的听课笔记，加上用小相机拍摄的一些幻灯片以及大脑回忆，把下午讲座的内容大致整理了一下。感兴趣的朋友可以浏览看看。声明一下，整理出来的东西难免会有所疏漏，或者有理解不对的地方，我已经避免自己个人的评论文字,但这毕竟这只是听讲座的个人笔记而已。 

第三次公共卫生革命与人群健康策略

复旦大学公共卫生学院教授 傅华

    一、公共卫生革命的发展：

    人群的良好健康状况是社会经济发展的基本前提和条件,而担负起促进和保护人群健康重任的则是公共卫生。因此, 公共卫生总是根据人群面临的健康问题, 调整其促进和保护人群健康的策略。

    历史上将以防治传染病和寄生虫病为主要目标的历程称为第一次公共卫生革命。经过努力,重大的传染病和寄生虫病得以基本控制, 人类寿命显著延长。从上世纪60年代起, 许多发达国家把疾病的预防重点从控制传染病转向慢性非传染性疾病的防制, 也即第二次公共卫生革命。

    二、人群健康面临的挑战：

    1、对传染病流行的思考。安妮·普拉特说：“传染病是人类活动环境可持续性的基本晴雨表”。最近传染病流行是由每年8800万速度增长的人口和受到日益增长压力的自然资源基础之间的明显不平衡造成的。

    2、慢性非传染性疾病的问题。这些表面上与个人行为有关的疾病, 其实是社会病。商业化和逐利主义, 快节奏超负荷的工作方式, 加上诸如快餐食品、无限制的不健康产品销售、缺乏体育设施等这些社会和物质环境是城市居民选择不健康生活方式的影响因素。

    3、老龄化问题。我国在世纪末,60岁以上老年人口占总人口的比例超过10%, 已开始进人老龄化阶段。进人21世纪后, 我国人口老龄化速度加快。2005年底, 60岁以上老年人口近1.44亿, 占总人口的比例达11%。随着老年人口的增多, 许多慢性病、心理卫生、跌倒致伤以及一些传染病的问题也在增加。

    4、我们生存所依赖的环境问题。根据世界银行年的报告,中国每创造美元的产值所需的平均能耗是日本的11.5倍, 法国的7.7倍, 美国的4.3倍。我国生态环境的承载能力, 已经接近并即将超过临界线。消耗了大量能源的城市正在加重全球的能源危机。

    以上挑战的深层次原因是：

    1、执政的理念的问题，十七大正式提出健康权问题。健康不公平性。当一些人受益于全球化和市区生活时,同时有另一些人受着这些过程的负面影响。农村卫生落后，城市中的贫富差距正在扩大, 贫穷和脆弱的人数正在增长。农民工所居住的地方环境恶化, 没有好的垃圾处理和卫生设施, 甚至缺乏安全的饮用水。农民工在不良环境下工作得不到有效保护。

    2、文化的影响。社会资本在下降。社会资本是指能够促进对各方面有利于协调和合作的网络、习俗和信任的社会组织的特点, 其中合作与信任是社会资本的核心内容。在经济的快速发展, 尤其在市场经济和竞争加剧的环境下, 个人主义和逐利主义抬头、诚信度和合作度下降、人事关系紧张。而贫富差距的拉大, 在城市边缘地带高犯罪和暴力率则进一步削弱了城市的社会资本,导致了城市的紧张环境。这些问题从深层次上影响着人们的健康间题。

    三、公共卫生的应对策略

    围绕着以病为中心的疾病预防控制的第一和第二次公共卫生革命对人群健康作出了很大的贡献。但是, 公共卫生的任务除了控制疾病外, 其根本的目的是促进和保护人群的健康。根据世界卫生组织的定义健康是身体、心理和社会适应的完好状态, 而不仅是没有疾病和虚弱。1986年, 世界卫生组织进一步把健康定义为“ 每天生活的资源”也就是说, 我们每天生活的方方面面,必须要先有健康才能实现。即所谓的健康是许多0前面的1。健康这样的定义, 要求公共卫生策略不能仅局限于疾病的预防和控制, 它必须要拓展到健康能力的构建。所以著名的公共卫生专家BRESLOWL在美国医学会杂志刊文提出了第三次公共卫生革命的概念。

    第三次公共卫生革命是我们对世界卫生组织健康定义的接受以及对健康决定因素认识的深化后促使我们需要考虑新的公共卫生手段。健康的影响因素包括生物学因素、行为生活方式因素、环境包括物质环境与社会环境因素和卫生服务因素, 这些因素以多层面上交互作用的社会生态学模式，影响着个体和群体的健康。从人群健康的角度出发, 社会经济与物质环境因素是起着根本决定性作用的上游因素,这些因素又间接影响着中游心理和行为生活方式和下游生物和生理因素, 成为“ 原因背后的原因” 。

    面临的健康危险因素是多重的, 即多层面上交互作用的社会生态学模式。解决这些相互作用的各个层面的问题远远超出了传统医疗或公共卫生机构的能力范围, 特别是针对最本质的“原因背后原因” 的上游因素, 必需通过政府制定和执行社会政策才能进行干预,涉及到政府各个部门,这需要创造一个部门间协调合作的机制, 通过相互贯穿合作和网络系统的作用, 使其作用于上述健康的影响因素, 进而改善和提高人群健康状况。第三次公共卫生革命是以社会生态学模式的综合干预措施来提高人群健康和生活质量的健康促进, 又称为新公共卫生运动。它注重部门合作、社会参与和个体健康生活方式的促进, 通过健康促进, 使居民从对于健康的传统理解转向对健康的生命质量的关注, 关注生命, 享受生活, 同时提高整个社会对健康活动的参与意识。

    第三次公共卫生革命的核心和精神与我国政府目前所倡导的和谐社会也不谋而合。和谐社会强调以人为本, 社会公正公平。而健康是人类的一项基本需求和权利, 也是社会进步的潜在动力和重要标志, 所以它是社会和谐的基础。因此, 和谐社会首要的也是一切决策要以健康为先。各级政府部门, 社会企事业单位和各阶层都应重视健康的价值, 树立“健康为人人,人人为健康” 的正确观念。

健康·上海

复旦大学公共卫生学院教授  黄葭燕

    上海市基本情况：

    上海，全市总面积6340.4平方公里。常住人口1815万人，其中外来常住人口467万人。常住人口中，65岁及以上的人口212万人，占总人口的11.9%。连续15年，上海国民经济年增长率保持在10%以上，人均GDP约为7189美元，相当于世界上中等国家水平。

    上海市医疗卫生服务基本情况：

    在卫生资源配置方面，拥有各级各类医院505所，三级医院27所，二级医院98所，一级医院及社区卫生服务中心239所。每千人口医疗机构床位数6.81张，每千人口医生数3.33名，每千人口护士数3.09名。

    在医疗卫生服务提供方面，上海年门急诊诊疗6745万人次，年入院人数138万，其中手术病人45万人次（32.7%），病床使用率为96.8%，出院者平均住院日15.9天，门诊次均费用202元，住院次均费用8975元。

在疾病控制方面，上海市甲乙类传染病发病率为204.7/万，影响市民健康的首要因素为慢性非传染性疾病。在市民死因顺位中，心脑血管疾病列第一位，占33.96%，肿瘤列第二，占31.45%。

    在三大健康指标方面，2007年上海市人口平均期望寿命为81.08岁、婴儿死亡率3‰，孕产妇死亡率6.68/10万。而同期，美国的这三大健康指标为75岁，7‰，14/10万，三大健康指标全球的平均数字是64岁，51‰，400/10万，我国的数据是74岁，23‰，53/10万。

    上海医疗卫生体系构建

    医改体系的四梁八柱模式。四梁包括公共卫生体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应体系；八柱包括医疗管理机制、运行机制、投入机制、价格形成机制、监管机制、科技和人才保障、信息系统、法律制度。总体目标是建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，促进人人享有基本卫生医疗服务。

    在公共卫生体系方面：1996年，成立市卫生局卫生监督所；1998年，成立上海市疾病预防控制中心，并逐步建立了疾病预防控制的三级网络体系。启动了两轮行动计划，第一轮是，2004至2006年的公共卫生体系建设三年行动计划，包括市级公共卫生建设主题工程项目全面完成和公共卫生体系框架的基本形成。第二轮是，2007至2009年的公共卫生体系建设三年行动计划，内容主要是加强体制机制、学科人才等软件建设。

    在医疗服务体系方面：首先是加强“六位一体”综合服务的社区卫生服务中心建设，每个街道（乡镇）有1所服务中心，居民步行15分钟，就可以获得基本医疗服务。其次是加快发展农村卫生工作，完善郊区医疗卫生网络。在三年内完成了1000个村卫生室标准化建设，还制定了《乡村医生纳入基本社会保障制度的指导意见》，解决乡村医生的养老问题，从而稳定乡村医生队伍。

    在医疗保障体系方面，上海市以基本医疗保险为主体，多种医疗保障方式为补充、社会医疗救助为扶持，建立了多层次医疗保障体系。开展的主要工作有完善城镇职工基本医疗保险制度，推进小城镇医疗保险制度，完善少儿学生医疗保障制度（每年每个少儿60元，门诊、住院各保一半），巩固和提高新型农村合作医疗，扩大进城务工人员综合保险，探索建立老年护理保障制度。去年底，把唯一没有医疗保障覆盖的51万名大学生纳入医疗保障的范畴，真正实现了多层次、全民医疗保障。

    上海医疗卫生面临的挑战

    首先是面临人口老龄化，流动人口增加和疾病谱转变等人口特征方面的问题，其次是面临着卫生资源有限和健康需要无限的矛盾（黄葭燕教授说由于上海市经济发达，医疗服务需求多元化现象非常突出），最后是面临着如何深化公立医院改革的问题。

    上海卫生系统几项重点改革

    1、合理配置卫生资源，组建以资产为纽带的医疗集团。做法是控制中心城区医疗卫生资源的数量和规模，鼓励医疗卫生资源向郊区转移，合理布局医疗资源；另外是实现医疗机构的联合重组，以三甲医院为龙头，联合专科和其他二、三级医院，并与相应社区卫生服务中心建立合作关系，建立完善的转诊制度。

    2、深化社区卫生改革，做好农村卫生工作。首先是收支两条线管理，防止收入由于药品、检查等收入挂钩；其次是医保预付制，在社区人群，按每个人头40元医保预付，督促社区卫生服务中心进行成本控制；再次是绩效考核；还有就是郊区的“镇才区管”，是提高医疗保障能力较好的一个办法；社区基本药品“零差率”，这个措施也带来收入缺口谁来补偿的问题。

    3、市级公立医疗机构“管办分离”改革。“管办一体化”的模式中，对公立医院监管的体制有着单方面维护医院的倾向问题，即“父亲”管“儿子”，无论如何管，都要护着短；公立医院的经济运行机制问题，实质就是以药养医及其带来的不良影响问题。由于公立医院有“父亲”护着，加上经济运行机制，导致社会资源对医疗机构的投资热情的降低。为了理顺这层关系上海申康医院发展中心，是市级公立医疗机构国有资产投资、管理、运营的责任主体，政府办医的责任主体。

    4、医疗费用“总量控制，结构调整”政策。首先是控制医药费用不合理的增长速度，调整医疗机构的补偿机制；其次是对医疗费用实施“总量控制”，根据上海市医疗保险的筹资水平来确定当年的医保支付费用的总额控制指标，根据同级同类医院住院与门诊次均费用水平与增速、服务量等因素，合理确定各定点医疗费用预控制指标。

   我想问黄葭燕教授几个问题，但机会都被那帮问医药能否分开的人浪费掉了，特郁闷！我想问的是：

   1、上海市级公立医疗机构“管办分离”改革具体做法是怎样的？进展如何？遇到哪些困难？

   2、医保预付制在实际操作中，有哪些利弊？政府如何调控的？

   3、请介绍你们的医院绩效考核与薪酬分配课题的进展与成果？科室层面如何考核呢？