在卫生服务的决策过程中，经常面临着重要的问题是，在哪个点上提供更多的医疗服务所增加的成本会超过改善健康所带来的效益。在实践中，对于这个问题的回答很复杂，因为成本和效益由很多影响因素所决定，例如医疗资源的可获得性，病人的优先选择性以及疾病的严重程度等。

    卫生服务的成本包括直接医疗服务成本、间接非医疗成本和间接成本。直接医疗服务成本指的是医疗服务提供者产生的所有成本，如医院检验和检查成本、医疗管理成本及任何后续治疗成本。直接非医疗成本表现为非医疗服务人员，包括病人所花费的货币成本，如病人的来往医院的交通费等。间接成本由治疗过程中相关的时间成本组成，包括因计划影响而产生的对病人或其他任何人的时间的机会成本，特别是因为任何卫生行为和医疗条件导致的损伤、失能和失去生命所造成的生产力的丧失。

    在成本效益分析中，净效益指的是一个决策的预期收益与预期成本的差。那么医疗卫生服务总的净社会效益（TNSB）就等于卫生服务消费所产生的社会总效益（TSB）与社会总成本（TSC）之间的差。我们可以把社会总效益视为消费卫生服务所产生的满意度的货币价值，而社会总成本可视为生产卫生服务所消耗的货币价值。TNSB（Q）＝TSB（Q）－TSC（Q）该公式表明，效益、成本和净社会效益的水平是医疗卫生服务的数量Q决定。对医疗卫生服务数量的最佳选择，使总的净社会效益（TNSB）最大化。可用下图来表示： 

    TSB曲线表示医疗服务消费所带来的总的社会效益的货币价值，曲线的正向斜率说明消费更多的医疗服务所增加的货币效益。TSB曲线斜率MSB（Q）＝△TSB/△Q，曲线弧度向下，表明随着医疗服务的增加，社会的边际效益递减。TSC曲线表示医疗卫生服务的总的社会成本，它的倾斜表示更多的医疗服务被生产出来的同时总成本也在不断上升。TSC曲线斜率MSC（Q）＝△TSC/△Q。曲线的弧向纵轴，说明多生产一个单位的医疗卫生服务所产生的边际成本增加。当两条曲线的纵向距离在医疗卫生服务水平Q0点时达到最大时，边际净社会效益等于0，总的净社会效益最大。反之，Q0点右边的产出水平边际净社会效益为负，意味着生产了过多的医疗服务，Q0点左边的产出水平边际净社会效益为负，意味着生产了过少的医疗服务。

    总的社会净效益TNSB在下图中，可由边际社会效益（MSB）曲线下方与边际社会成本（MSC）曲线上方的区域表示，这是因为TNSB等于边际净社会效益的总和，或者等于每单位实际生产的医疗服务的MSB与 MSC之间的差额。因此，在下图中，ABC区域表示在资源有效分配的情况下，社会能获得的最大TNSB。 

    从图中可看出，MSB曲线代表医疗服务消费所产生的边际社会效益，MSC曲线表示生产医疗服务的边际社会成本。TNSB在Q0点的医疗卫生服务水平最大。如果提供的医疗服务量为QL，那么MSB 将超过MSC，如果能提供更多的医疗服务，社会效益将更大。如果提供的医疗服务量为QR，那么MSB 将小于MSC，也就是说，提供的医疗服务过剩，即导致失掉GCH部分。GCH区域表示由于提供过多的医疗服务单位以及生产了过少的其他产品和服务所造成的社会净成本。

    卫生决策在实际操作中并不是件容易的事情，因为这需要决策者确定由一个既定的卫生决策所引起的所有成本和收益的货币价值。但现实中问题会被复杂化，一些由间接因素引起的成本和效益很难被量化。效益或者医疗干预的转移成本可分为四大类，第一、因疾病预防造成的医疗成本转移；第二、因延缓死亡所引起的生产中损失的货币价值的转移；第三，因健康的恢复而减少的生产中潜在损失的货币价值；第四，由于生命延长或/和较好的健康转变为满意度或效用而损失的货币价值。第一种效益通常很容易计算，它包括原来将会发生的医学治疗；但并未实施的医疗成本的估算。接下来的两项效益包括可能由于疾病或死亡而损失的个人收入的价值。最后一类效益是最主观的，因此也最难以量化，因为它包含个人从延长生命或获得的健康中所得到的满足的货币价值。许多研究仅仅计算了其他三种类型的效益。最终的数据被认为是对总效益的较低程度的估算。

    任何医疗卫生决策的成本和效益与其说发生在一个时点上，还不如说是在整个时期。例如接种脊髓灰质炎疫苗的效益是让可能遭受脊髓灰质炎折磨的孩子过正常、健康和活泼的生活。在这个例子中，效益会延续几十年。由于当前得到的效益（或产生的成本）的价值要大于将来得到效益（或产生的成本）的价值，因此必须做出调整/说明，这说明，在做适当的比较之前，必须用现值表示某一活动所产生的一系列将来回报的净效益。

    现值（PV）指未来收到的一组现金流以合适的折现率折现到当前的价值，公式为，PV＝未来现金流/（1＋折现率）。例如，一笔一年后可以得到的1000元钱，5％的折现率，其现值为952.38元(1000÷（1＋5%）)，也就是说，如果现在就想收到这笔钱，未来的1000元放在当前只值952.38元，这体现了金钱的时间价值概念，既现在的钱比未来的钱值钱。当涉及到N个周期，计算现值NPV的公式要复杂些。NPV=∑I_t /（1+R）^t－∑O_t /（1+R）^t,式中：NPV表示净现值；I_t-第t年的发生的效益；O_t-第t年的发生的成本；R-折现率，又叫贴现率。医学治疗的影响或发生在整个时期的全部成本效益研究中，都要慎重考虑对贴现率的选择，这是因为对于未来支付额的利率的缩小会对这一计划的现值产生很大影响。前面脊髓灰质炎疫苗接种计划的成本效益分析包括未来70年的潜在效益的现值（美国人的平均期望寿命为75岁）。选择的利率太高，会导致选择产生短期净效益的医疗干预措施。反之，选择的利率太低，会导致选择产生长期净效益的医疗计划。

    确定生命货币价值最常用的方法是人力资本法。其本质上是将生命价值等同于一个人在预期的一生中生产出产量的市场价值，这种方法要估计由于生命的延长或改善所获得将来的收入现值。用于测量生命价值的另一种方法是支付意愿法。这种方法的基础是人们对于死亡可能性的略微减少所愿意支付的价值。假设社会上的人选择每人每年花费100美元在一些改进环境质量的设备上，并使一个人的死亡概率降低为万分之一。在这个例子中，可以归结为人均生命价值为100万美元（100美元÷1/10000）。支付意愿法的优点是它对整个生命价值的估算，而不只是劳动力市场的价值。通过支付意愿法形成的生命价值包括所放弃收入的价值加上从生命和好的健康中获得的非市场价值。结果，用支付意愿法估算出的生命价值高于人力资本法计算出的价值。

    由于围绕确定人的生命价值的最佳方法方面有着相当大的争议。当能够明确确定健康效益产生于某项特定的政策而又是人们所想要的，那么成本效果分析常常被采纳。成本效益分析与成本效果分析的主要差别在于所提出的基本问题：成本效益分析问的问题是：计划的成本和效益的货币价值是多少，经过充分计算，效益是否超过成本，这些结果的假定时间选择，能否证明开展该计划是正确的。而成本效果分析问的问题是：假定达到一个事先详细说明的目标，那么为达到目标使用不同方法的成本分别是多少？成本效果分析使决策制定者能通过对不同类型的医疗干预措施，比较其挽救一个生命年的成本，做出关于稀缺医疗资源利用的明智选择。成本效果分析也受到批评，比如有人政变说挽回的生命是各不相同的。有时一项医疗干预措施挽救生命年的数量很明显，但同时降低了生命质量。相反，也有可能一项医疗干预措施挽救很少生命年，但提高了生命质量。例如冠状动脉搭桥手术很少能延长老年男性病人的生命，但却能让他们更安乐地度过余生。

    另一种成本效用分析方法也经常被用到。成本效用分析会结合生命质量，考虑一项特定的医疗干预措施所挽救的生命年数。同样地，它用指数（范围在0～1）对获得的生命年的数量进行调整，这一指数反映了健康状况或生命质量。例如指数可以是不同健康指标比，例如死亡、疼痛、失能的加权平均数。使用成本效用分析方法的难处在于发展一个恰当的指数来测量效用。用两种方法可以用来建立这个指数。第一种方法是，让具有相同健康状态的人来估计自己的生命质量；第二种方法是向一群描述这种健康状况，这些人自身没有这种状况，然后让他们对生命质量或效用进行测量。这些询问可包括一群对这种医疗结果有充分了解的人，例如，医生和护士。一旦这个指数被建立起来，用它乘以挽救的生命年数来确定的质量调整生命年（QALYs）。例如，截肢后生活一年可能相当于0.5个QALYs。

参阅书目：

《卫生经济学》，Rexford E.Santerre等著，北京大学出版社，2006年

记后话：此乃读书笔记文章，非科学研究文章，亦非照搬照抄国内外教材，而是深入阅读后，理出脉络，取其精华，形成成自己的文字表达方式，图片为自己手画，不是很美观，莫见笑。