第十章 慢性非传染性疾病流行病学

第一节  概述

    一、概念和研究范围：

    (一)慢性非传染性疾病(noninfectious chronic disease, NCD)指从发现之日起算超过3个月的非传染性疾病。这些疾病主要由职业和环境因素，生活与行为方式等暴露引起，如肿瘤、心脏血管疾病，慢性阻塞性肺疾患，精神疾病等等，一般无传染性。全球慢性疾病负担的比例为43%(1998年)；我国已达60%(1999年)。

     (二)我国目前主要研究领域为：1．肿瘤流行病学：在我国死因谱中，肿瘤在第三位，城市中在第二位。2．心脑血管病流行病学：心脑血管病死亡占我国慢性病死因的40.8%；城市和农村均列全死因的首位。3．慢性阻塞性肺疾患流行病学：死因在我国全死因中居第二位。4．精神疾病流行病学： WHO指出神经精神疾患为全球疾病负荷 (DALY)的第二位，占全部DALY损失的11.5%；在全世界10个主要残疾病因中有5个是精神疾患：严重抑郁症、精神分裂症、双极情感性精神病、酗酒和强迫症。5．糖尿病流行病学：发病已占NCD的第三位。6．其他：如职业性疾病、遗传性疾病、出生缺陷的流行病学等。研究任务：主要是研究这类疾病的分布及其变化，揭示危险因素及其引起疾病发生的机制，提出并评价预防策略和三级预防措施。

    二、国内外流行概况

    (一)世界流行概况：发达国家模式与发展中国家模式区别在两方面：

    1．疾病谱：在发达国家或西方国家中，NCD在总发病或死亡中占大部分甚至绝大部分比例。美国“全国生命统计报告”报告1999年、2000年两年前10位死因，按死亡数高低均为：心脏病、恶性肿瘤(癌症)、脑血管病、慢性下呼吸道疾病、事故、糖尿病、流感与肺炎、老年痴呆、肾脏疾病和败血症。发展中国家的流行模式：传染病、寄生虫病与自然疫源性疾病为疾病负荷的主要部分。两种情况值得注意。

    第一，有一些先进的发展中国家，如中国，随着现阶段经济的迅速发展与人民生活、卫生水平的提高，传染病的发病、死亡比重正在迅速下降，而NCD上升很快。

    第二，发展中国家也逐渐受到现代“文明病(癌症、心血管病与事故)”的影响，而且这种趋势将日益明显。

    2．危险因素：发达国家常见的NCD，主要和吸烟、高脂饮食与其他不良生活习惯方式，职业暴露、环境污染等有关。而发展中国家的常见NCD除和吸烟等不良习惯有关外，主要和营养不良，多种病原体感染有关。

    (二)我国流行概况：我国疾病谱已属于先进的发展中国家，特点：

    1．NCD在总死亡中占绝大部分：最近由卫生部统计中心发表的资料表明：在2001年北京等36个城市的前10位死因(表10-3)中，除第5位的损伤和中毒外，其余的9类疾病均为NCD，占全死因的86.13%，前4位的病种，分别为恶性肿瘤、脑血管病、心脏病与呼吸系病。

    2．发病人数多，发病增长速度较快：由于我国是世界上人口数最多的国家，加之NCD的发病或死亡在总人口数所占比例高，因此其发病或死亡的绝对数很大。如高血压现患人数达1亿以上；糖尿病患者4 000万；50-70年代，高血压每年新发病例为100多万，而80-90年代为300多万；

    3．主要危险因素的暴露水平不断提高：主要表现在：①吸烟率与量；②食物结构改变；③体力活动减少；④肥胖；⑤城市化趋向；⑥老龄化；目前60岁以上人口已达1.3亿，预计2050年将达4亿。

    三、研究的重要性与必要性：

    1、NCD是重要的公共卫生问题，是全球的主要死因，保障全人类健康、提高居民生活质量。

    2、NCD是丧失劳动能力，影响居民生活质量、造成残疾的重要原因；

    3、造成重大的社会经济负担；

    4、发展中国家NCD的上升趋势长期以来未得到有效遏止5、与传染性疾病和急性事件相比较，NCD的病因复杂，致病过程曲折，需要更多的学科协作，需要更多的投入。

第二节  主要研究内容

    一、 病因研究：

    (一)病因的分类：NCD大致可分为三类：环境危险因素，行为危险因素和宿主危险因素。常见的病因有10多种，最主要的为不合理膳食、吸烟和体力活动不足，其次是病原体感染、遗传和基因因素、职业暴露环境污染和精神心理因素等等。

    (二)主要的危险因素：

    1．吸烟：吸烟可以引起很多NCD如心脑血管病；肺癌、唇癌甚至新生儿低体重等。全球每年死于吸烟的人数达400万，我国为75万人。目前我国约有3.2亿人吸烟。致病作用反映在：与很多疾病呈多方面的剂量反应关系；与很多危险因素有交互作用，而且往往呈协同作用。

    2．饮酒：饮酒与很多癌症、肝脏疾患、心血管疾病有关。饮酒与吸烟有协同作用。

    3．膳食及其相关的血脂和肥胖：NCD的发生与膳食方式与结构有很大关系，和与膳食有关的血脂水平、肥胖也有很大关系。

    (1)脂类和血脂、肥胖：食物中脂肪过多，和心血管疾病与癌症的发生有密切关系。近期研究证实：①血脂水平与冠心病发生之间的相关关系均呈剂效应关系；②总胆固醇和低密度脂蛋白水平与冠心病呈半对数关系，即这两种血脂在高水平时再增高，引起冠心病的危险要远远高于其在低水平时的增高。肥胖与超重用体重指数(BMI)表示，即体重与身高的平方之比(kg/m²)。其程度按BMI值的高低来分组：WHO标准：BMI≥25为超重；25~29.9：肥胖前期；30~34.9：I度肥胖；35~39.9：Ⅱ度肥胖；≥40：Ⅲ肥胖。肥胖与超重可以引起如冠心病、高血压、脑卒中、糖尿病等。

    (2)维生素：维生素缺乏可以引发很多NCD，与某些癌症的发病有关。研究结果并不支持补充维生素制剂能降低癌症的发病。

    (3)纤维素：纤维素的含量与肠道肿瘤的发病有关：摄入量不足，结肠癌、直肠癌等发病增高：

    4．缺少体力活动：缺乏体力活动与冠心病、高血压、脑卒中、糖尿病等发生有关。

    5．病原体感染：如果能够控制相关的感染，占世界癌症五分之一的三种癌：胃癌(9%)、肝癌(6%)与子宫颈癌(5%)的大部分能预防。

    6．遗传与基因因素：几乎所有的NCD都有遗传因素的参与。

    7、近期人类基因组流行病学的建立，对NCD的易感基因或相关基因进行了比较深入的研究。肿瘤分子流行病学研究结果显示与肿瘤发生有关的有两类基因：一类为癌基因和抑癌基因，另一类为肿瘤易感基因。

    (三)多种危险因素的综合作用的研究：不是单个因素各作用的简单相加。作用模式比较复杂。协同作用的分析不仅能确切了解疾病致病的危险因素及其相互之间的作用，而且能为正确制订疾病的预防策略和综合措施提供理论依据。

    二、预防策略与措施研究

    NCD的预防策略，可以分为2个层面：全人群，高危人群；预防措施可分为：公共卫生措施，临床措施。预防策略或措施的选择应遵循3项原则：

    ①有效：能从三级预防入手，对某类或某个疾病进行综合防治，控制危险因素，早期发现病人，同时改善病人的躯体和心理状况。

    ②可行：能取得政府的立法和经济的支持，成本-效益达显著的正效果，又为大部分居民与病人所欢迎。

    ③可用：能在社区中广泛应用，与在社区中已经建立的行政、经济、卫生、安全和生活等等其他措施不冲突且能互相促进。

    (一)全人群策略：内容：政府制定相应的卫生政策，通过健康促进、健康教育和社区干预等方法，在全人群中控制主要的危险因素，预防和减少疾病的发生与流行。这些策略属于一级预防的范畴。

    1．健康促进与健康教育：健康促进是一种以社区为基础，在全国或省、自治区等大范围内、长时间，以创建环境、促进健康、减少疾病为目标，由政府提供政策与经济支持，社会各方面均参与的活动。因此，健康促进包括政府立法、财政拔款、媒体宣传、社区参与等等。

    2．社区参与：社区在NCD的防治方面有很多优势：第一，服务对象不仅有病人与高危人群，而且有普通人群；第二，组织机构：不仅包括卫生部门，还有居委会、派出所、工商、学校等政府与民间的各种职能部门；第三，防治工作有防病部门和医院、康复部门的共同参与；第四，社区人群相对稳定，卫生人员与居民之间易于沟通，各类工作便于开展。所以，我国已制定了“全国社区NCD综合防治方案”。“社区NCD的防治”，即以社区为基础，以健康促进和行为危险因素干预为主要技术手段和工作内容，以提高防治效果和成本效益为目标的多种慢性疾病的综合防治。至2000年，在全国建立了24个示范点，在主要危险因素的控制方面进行了控烟、合理膳食、运动、高血压防治、牙病防治、心理卫生、糖尿病防治、肿瘤防治、慢性阻塞性肺疾患防治、预防环境污染等10项内容。

    (二)高危人群策略：内容：对高危人群进行重点的三级预防。应针对高危人群的人群特点与有关疾病的特点，实施主要危险因素的干预和监测，进行人群筛检，早期发现病人；对患者实行规范化治疗和康复指导，提高痊愈率，减少并发症和伤残。1．初级预防：对高危人群进行健康生活方式和合理膳食结构的健康教育与健康促进。2．二级预防：对高危人群进行筛检，早期发现病人。3．三级预防：对慢性病病人应进行及时有效的治疗，同时应配合心理和躯体的康复措施，减少并发症与致残，提高其生活质量，延长寿命。

    (三)公共卫生措施：主要内容。1．环境卫生：做好三废的处理进行环境监测等。2．食品卫生：严格食品工业的执法，做好随时消毒和卫生监督等。3．劳动卫生：贯彻卫生标准与规范，加强劳动生产环境的监测，就业人员；定期作健康检查等。4．学校卫生：加强学生营养和体育锻炼，进行心理知识和性知识的教育，注意良好行为的养成等。5．妇幼卫生：加强孕妇营养和产前检查；合理进行喂养，预防婴幼儿常见病等。

    (四)临床措施：协助识别与评价危险因素，建立与实施筛检试验，研究与选择最佳的治疗方法，观察与评价康复措施等等。

    1．筛检试验：及时发现病人甚至疾病前期的疑似病人，改善预后，提高生存率。好的筛检试验应具有3个特征：①敏感度高，特异性好；②成本低、效益好，确实能检出人群中的早期病人；③操作简便，无损伤，能为群众所接受。

    2．康复措施：康复措施对提高病人生存率、减少致残、改善生活质量，有十分重要作用。选择康复措施，应注意如下的原则：①疗效好，对病人的躯体与心理状况均有改善；②价格比较便宜，广大病人能承受；③不良反应比较小，没有远期并发症；④操作比较简便，为医务人员和病人所接受。此外，尽可能选择经随机对照试验(RCT)甚至Meta分析或系统综述证明确实有效的措施。

第三节  主要研究方法

    一、NCD流行病学研究方法：

    (一)描述性研究：如病例报告，个案调查、暴发与流行的调查，现况研究；疾病筛检；还包括已经作为现代疾病监测内容的疾病登记、疾病统计分析与报告等等。通过长期的疾病监测可了解NCD的分布和流行态势及其影响因素，获得NCD的病因线索；筛检试验可早期发现病人，为病人的及时治疗打下基础。

    (二)分析性研究：分析性研究包括病例对照研究与队列研究，是研究NCD病因最常用的方法。

    (三)实验性研究：在分析性研究验证病因后，一般应进行干预性研究，一方面最后判定病因，另一方面评价消除病因措施的效果。

    二、行为流行病学研究方法：

     (一)行为流行病学(behavioral epidemiology)的概念：从研究内容与工作实践来看，行为流行病学是应用流行病学方法研究行为和疾病与健康的关系及其在人群中的分布和影响分布的因素，并进行行为干预，以减少疾病发生、增进健康的学科。

     （二）研究内容：①引起疾病发生和影响健康状态的行为因素；②这些行为因素在人群中的分布和影响分布的决定因素；③维持健康行为和减少危险行为的干预措施及其效果评价。

     (三)行为干预：包括政府立法、媒体宣传、单位教育、学校引导、家庭劝告、医务人员作标兵等等。

    三、卫生经济学研究方法：

    (一)卫生经济学(health economics)是应用经济学理论和方法，阐明和解决卫生服务中与经济有关的问题。研究内容：(1)宏观经济政策对卫生事业的影响；(2)卫生筹资、利用和费用控制；(3)卫生经济学评价

    (二)卫生经济学评价：是应用技术经济分析和评价的方法，对卫生规划和措施的制定、实施过程或产生的结果，从成本和效果两个方面，进行科学的分析，为决策部门提供依据，使卫生资源得到合理配置。

    1、概念：(1)成本(cost)：实施卫生服务规划或措施所耗费公共和私人的全部人力资源和物质资源。(2)直接成本(direct cost)：卫生服务所耗费的资源或代价。(3)间接成本(indirect cost)：因伤病或死亡所损失的社会成本或代价。 (4)效果(effectiveness)：指卫生服务产出的一切结果，包括可以用各种指标表示的结果。通常指有用的效果，是满足人们各种需要的效果，如疫苗接种工作中的保护率，抗体阳转率等。(5)效益(benefif)：指用货币表示的卫生服务产出的有用结果。(6)效用(utility)：指人们对不同健康水平和生活能力的满意程度。可以用生命或生活质量指标的变化来表示，如质量调整寿命年(QALY)。

    2．方法：有3种：成本效果分析、成本效用分析和成本效益分析。NCD研究中经常用后2种。

    3．成本效用分析：指应用健康水平的指标，分析和评价卫生服务规划或措施(项目)的成本和效果。健康水平指标，常用的有质量调整寿命年(QALY)和伤残调整寿命年(DALY)。

    质量调整寿命年(QALY)：是经过按影响健康寿命的伤残严重性加权而调整的寿命年。伤残(残疾，失能)调整寿命年(DALY)：指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年，包括因早死所致的寿命损失年(years of life lost, YLL)和疾病所致伤残引起的健康寿命损失年(years lived with disability, YLD)。因此，DALY是对疾病死亡和疾病伤残而损失的健康寿命的综合测量指标，具有两个特征：①代表丧失的健康寿命年。与QALY正好相反，QALY是还能继续生存的健康寿命年。②比较全面反映健康寿命年的损失，不仅有早死引起健康寿命年的丧失，还有伤残造成的丧失。

    4．成本效益分析：在NCD研究中常用“效益成本比率(benefit-cost ratio)法”：即卫生服务效益现值总额(B)与成本现值总额(C)之比(B/C)。

    四、人类基因组流行病学研究方法

    (一)人类基因组流行病学的概念：1998年Khoury和Dorman 首次提出了“人类基因组流行病学(Human Genome Epidemiology, HuGE)”定义为：人类基因组流行病学是应用流行病学与基因组信息相结合的研究方法,开展以人群为基础的研究，评价基因组信息(基因或基因变异及其相应编码的产物)对人群健康和疾病的流行病学意义，是遗传流行病学与分子流行病学交叉的前沿领域。

    (二)人类基因组流行病学研究方法：人类基因组流行病学的研究方法是宏观与微观相结合，既包括流行病学的现场研究，又包括基因组信息研究的实验室方法。基因组信息研究方法包括基因连锁、分离分析和基因信息标志的选择及基因信息获取的方法。

    (三)人类基因组流行病学研究的应用：HuGE研究主要应用定量的方法研究基因和基因变异在不同人群中的分布频率及其与疾病或健康的关联状况；探讨基因与环境的相互作用、基因-基因的相互作用；从基因、分子水平，结合特定的人群分布探讨疾病的致病机制与流行规律。

    因此应用价值。主要在4个方面：1．评估不同人群中NCD相关的某种或某些基因变异的分布情况，包括突变率、突变模式及其与遗传的关系等等。在此基础上，进一步确定不同人群中基因变异与NCD的关联。2．分析某些基因变异对不同人群中NCD发生的危险性并评估其程度。3．评估不同人群中基因-基因，基因-环境等相互作用与NCD发生的关系。4．在不同人群中开展NCD基因组信息标志检测试验的实用性、可靠性及影响因素的研究。

第四节  社区慢性非传染性疾病防治展望

    作为先进的发展中国家，我国的社区NCD防治开展得较早，也取得了很好的成效，初步证明：开展社区干预是NCD防治的最佳手段；NCD综合防治符合低成本高产出的原则。现在我国社区NCD防治已有了良好的基础：

    第一，我国中央和地方政府出台了一系列的有关法律、法规，使社区NCD防治有了法律保证与政策支持。尤其是1997年颁布了“中共中央、国务院关于卫生改革和发展的决定”，明确提出要积极开展社区卫生服务，基层卫生机构要以社区为服务对象，开展疾病预防。

     第二，建立了全国性的NCD防治网络，为深入进行社区防治打下了组织基础。1995年我国开始实施健康促进项目；卫生部又通过了“全国社区NCD综合防治方案”，在全国开展了NCD综合防治。经卫生部批准的示范点，在全国已有24个省、自治区。

    第三，训练了一支社区NCD防治骨干队伍，集中了一批高层次的专家，为深入进行社区NCD防治提供了人才基础。第四，在NCD防治方面，取得了一批既具有实践价值又具有理论意义、学术水平的成果，为全面进行社区NCD防治奠定了工作与学术基础。

     我国开展NCD社区防治，有着西方国家没有或少有的三大优势：

    ①社区管理形式适合我国国情、社情：我国解放后，即在城市与农村建立了居民的基层组织。其在协调广大居民的生活和防病治病方面发挥了不少作用；居民熟悉与适应这种组织形式。

     ②综合防治顺应我国民情：我国刚步入小康社会，各个家庭虽有一些积蓄用于健康支出，但数量不多。大家的意愿是支付一部分费用作为疾病预防，换取健康。

     ③社区防治发扬了我国传统：我国已有几千年的传统美德，邻里关系和睦，互相帮助；社区全科医生或家庭医生和群众贴近；群众组织纪律性强。

     当然，目前我国在社区NCD防治中还存在着一些困难：支持社区NCD防治的政府法律体系还有待完善；全国各地的防治网络的规划不尽一致，工作进度还参差不齐，甚至相差悬殊；专业人员的素质还有待提高，防治措施的过程评价与效果评价不足；资金筹措渠道需要拓宽，补偿机制需要健全等等。