肺癌生存质量量表研究和应用进展（转摘文）

     【关键词】  肺癌 生存质量 进展

     近年来，世界各国肺癌的发病率和死亡率均呈上升的趋势，在多数发达国家，肺癌被列为恶性肿瘤死因的第一位。早期手术是肺癌根治的唯一手段，但在我国，80％以上的患者就诊时已属晚期，失去手术机会，放疗和化疗成为了主要的治疗手段。放化疗虽然可以缩小肿块，缓解症状，延长生存时间，但也因毒副作用而降低患者的生存质量。中医药治疗在减少放化疗毒副作用的同时，也能延长生存期，提高患者的生存质量。以往对治疗方案的选择，治疗效果的评价多采用生存时间、生存率、瘤体大小、无瘤生存期等指标进行量的分析，过分强调瘤体的反应，而忽视了患者自身的感受。近些年，随着医学模式由生物医学向生物、心理、社会医学模式的转变，生存质量在肿瘤学领域的研究越来越受到重视，成为衡量和评价疗效的重要指标之一。本文就肺癌生存质量量表的研究和在临床中的应用作一综述。

    1  肺癌患者生存质量的概念及影响因素

    生存质量（Quality of Life,QOL），它是在WHO提倡的健康新概念“人们在躯体上、精神上及社会生活中处于一种完好的状态，而不仅仅是没有患病和衰弱”的基础上构建的，是医学模式由生物医学模式向生物－心理－社会医学模式转变的体现。迄今为止，QOL尚无一个被广泛接受的定义及内涵。多数学者认为：QOL是一个人生活中全部影响因素的综合反映，是一个包括生理及心理特征的广泛概念，这是一个社会学意义上的概念，其内容包括从人的必需品的获取到实现个人满足和幸福的广泛领域。

    生命有两方面的内容，即生命活动维持时间(寿命)和生命活动的具体内容(生存质量)。Hurny等［1］认为肺癌患者生存质量的内容应包括：①生物学：如疾病症状、治疗副作用和机体功能状况；②心理学：指确诊为肿瘤后对病人心理的影响及病人对此疾病所做出的反应；③社会学：如社会关系、工作能力、经济支持及医疗情况。Ganz等［2］提出除了病情和心理因素外，还有婚姻状况、年龄、性别、文化素质、宗教信仰、伦理道德等方面都对病人的生存质量有影响。

    从以上可以看出影响肺癌患者生存质量的因素是综合的，多方面的。这样就给肺癌患者的生存质量测定带来很大困难，特别是测量工具(量表)的制定带来很大困难。

    2  肺癌生存质量量表的研究

    生存质量测定的核心是研制适宜的测定量表。自1949年Karnofsky等人应用行为状态量表首次对癌症患者生存质量进行评价以来，各种生存质量测定量表相继出现。目前，国内外常用于肺癌的生存质量测定量表主要有以下几种：

    2.1  Karnofsky行为状态评分表

    即Karnofsky(1948年)开发的行为状态评分表(Karnofsky Performance Status，KPS)，是最早应用生活自理能力及活动情况来评估肺癌患者预后和选择治疗方法的量表。由医务人员根据病情变化对病人进行评估，因其不包括病人的主观感受，又缺少心理状态及社会状态方面的内容，故严格来讲，只能算是生存质量的一部分。

    2.2  MOS SF-36量表

    由美国医学结局研究(Medical Outcome Study，MOS)组研制的简明健康调查表［3］，分为生理功能(PF)、躯体角色(RP)、身体疼痛(BP) 、总体健康(GH)、活力(VT)、社会功能(SF)、情感角色(RE)和心理健康(MH)8个方面。它是一个普适性量表，但有不少学者将其应用于肺癌领域，以观察不同治疗方案对病人生存质量的影响［4］。

    2.3  FLIC量表

    即Schipper(1984年)等建立的癌症病人生活功能指标(The Functional Living Index-Cancer，FLIC)［5］。此量表比较全面地描述了癌症病人的活动能力、执行角色功能的能力、社会交往能力、情绪状态、症状和主观感受等。该量表不是针对肺癌患者开发的特异量表，但很多研究者将其用于肺癌患者的生存质量测定［6－7］。

    2.4  CARES量表

    即Schag(1990年)的癌症康复评价系统(Cancer Rehabilitation Evaluation System，CARES)［8］。该量表包括139个项目，四点量表形式，用于全面评价癌症病人生存质量。1991年作者又简化为含59个项目的简表(CARES_SF)［9］，包含躯体、心理、医患关系、婚姻和性功能五个主要方面。

    2.5  EORTC QLQ_C30和QLQ_LC13

    即欧洲癌症研究与治疗组织的生存质量核心量表QLQ_C30和肺癌特异模块QLQ_LC13。该组织于1986年开始研制面向癌症病人的核心量表(共性量表)，在此基础上增加不同的特异性条目(模块)即构成不同病种的特异性量表［10］。核心量表是共性模块，包括了5个功能量表：躯体功能、角色功能、认知功能、情绪功能和社会功能；3个症状子量表：乏力、疼痛和恶心呕吐；6个单项测量项目和1个整体生存质量评估项目。而肺癌特异性模块是对核心模块的补充，包括了l3个肺癌相关的症状及治疗引起的副作用，与核心量表配合使用可全面地评价肺癌患者的生存质量［11］。故在临床中的应用相当广泛，可用于评价治疗效果，选择最佳治疗方案，可作为新药临床应用的测评工具，预测生存时间和疾病预后等［11-13］。

    2.6  FACT_L

    FACT是由美国芝加哥Rush_Presbyterian_St.Luke医学中心的Cella等研制出的癌症治疗功能评价系统(Functional Assessment of Cancer Therapy，FACT)［14］。该系统是由一个测量癌症病人生存质量共性部分的一般量表(共性模块)FACT_G和一些特定癌症的附加模块构成的量表群。其中，FACT_L(V4.0)由FACT_G的27个条目和肺癌附加模块的9个条目构成，专门用于肺癌患者的生存质量测定。全表采用自评的方式填写。此表在临床的使用也相当广泛，用于临床Ⅱ、Ⅲ期试验，可全面评估肺癌患者的生存质量。目前此量表的中文版已出版，并通过了效度、信度及反应度的检验［15］。

    2.7  LCSS

    即肺癌症状量表(Lung Cancer Symptom Scale)，最早由Gralla等人于20世纪80年代中期开始研制，它是针对肺癌病人的特异性量表。Hollen等［16］对其应用效果进行了评价。该量表分病人量表和调查者量表两种。此表主要侧重于身体和功能方面的评价，心理和社会状况方面评价较少。适用于对患者预后的预测，新药、新治疗方案疗效的评价和筛选［17－18］。

    2.8  肺癌日记卡（Daily Diary Card，DDC）

    即以日记的方式由肺癌患者每天填写日记卡以便评估其生存质量。80年代初大多用英国医学研究会(Medical Research Council，MRC)设计的日记卡，它包括恶心呕吐、焦虑、心情、活动能力、全身状况5个方面，每个方面分为很好、好、一般、差和很差5个等级，该日记卡避免使用“癌症”和“疼痛”等词，并且留有一定的空白让患者记录日记卡以外的生理和心理功能的变化。1990年Geddes［19］在MRC的基础上设计了另一种日记卡，包括恶心呕吐、食欲、疼痛、睡眠、心情、全身状况、活动能力、疾病感等8个方面，每个方面分为很好、一般、差和很差4个等级。此卡与MRC日记卡相比，增加了“疼痛”、“睡眠”和“疾病感”等内容。患者根据自身症状和一般情况每日填写，因此其依从性较差，资料很难收集完整。多用于评价小细胞肺癌患者化疗毒副作用对生存质量的影响，选择最佳的治疗方案［20］。

    以上这些量表中，KPS、LCSS、日记卡等实际上只测定了肺癌患者生存质量的一部分，FLIC、CARES、MOS SF-36等是癌症病人的普适性量表，反映的是肺癌患者生存质量的共性部分。相比之下，FACT_L、QLQ_C30和QLQ_LC13是专门针对肺癌病人开发的，能较全面地评价肺癌病人的生存质量。

    国内的研究亦已起步，由于民族特性、文化背景、价值观念的差异，在引用国外量表的同时，也已开始制定适合国情的癌症测定量表。1996年杨军、蔡映云等研制了国内首个肺癌病人生存质量评价表，此表包括了生物学、社会学和心理学3方面，分症状、治疗副作用、日常生活能力、社会活动情况和心理障碍5个因子共l9个条目，每个条目分4个等级，分别记为1～4分，并进行了验证，证明有较好的效度，信度和反应度［21］。上海胸科医院陆舜设计了中国人的肺癌生存质量评价表，内容包括生物学、社会学、心理学3个方面，分为5个因子65个条目，测评结果亦显示良好的有效性、重复性和可行性［22］。

    3  生存质量研究在中医药治疗肺癌临床中的应用    “带瘤生存”是中医药治疗肿瘤的显著特点之一，其最大的特点是瘤体缩小不明显，但自觉症状好转，生存期延长，生存质量提高。因此生存质量评价较以往瘤体大小、无病生存期等指标能更全面、客观地反映中医肿瘤的疗效特点。而在肺癌领域中，生存质量主要应用于中药新药的评价、中医治法治则的筛选、辨证分型的预后分析及中医疗效评价系统的建立等方面。

    3.1  在中药新药评价中的应用

    朱培森［23］用康莱特治疗65例晚期肺癌恶病质的患者，通过测量食欲、饭量、体重、行为状况、免疫指标及疼痛程度的变化，观察康莱特的疗效及安全性，发现康莱特不仅能诱导肿瘤细胞凋亡和坏死，改善恶病质，提高生存质量，而且毒副作用少，是一个安全有效的广谱抗肿瘤药物。李耀明等［24］观察艾迪注射液治疗老年晚期非小细胞肺癌患者的生活质量。结果显示治疗后患者生活质量，即食欲、躯体功能、社会功能、情绪功能、肿瘤导致的疼痛等与治疗前比较有显著差异(P＜0.05)，提示艾迪注射液可改善老年晚期患者生活质量。

    3.2  在中医治法治则筛选中的应用

    张玲等［25］将72例患者随机分成单纯化疗组和中西医结合治疗组，通过对两组患者瘤体稳定率、远期生存率及生存质量等指标的评价，认为华蟾素+NP方案的中西医结合疗法可提高晚期非小细胞肺癌的疗效及生存质量。刘城林等［26］运用上海胸科医院设计的中国人肺癌生存质量评价表对扶正中药配合导引运动治疗肺癌的作用进行了评价，并以单纯化疗组作为对照，结果显示前者可明显提高患者的生存质量，在此，生存质量的测量也为中国传统疗法在肿瘤领域的应用提供了依据。林丽珠等［27］观察中医药疗法提高Ⅲ、Ⅳ期非小细胞肺癌患者生存质量的作用，确立中医药治疗晚期NSCLC的治疗方案。采用肺癌治疗功能评价表(FACT－L量表)分别对身体状况、社会家庭状况、与医生关系、情绪状况、功能状况和附加的关注状况等6个板块进行调查分析。结果身体状况板块的改善以中医组最优(P＜0.05)，而情绪板块、功能板块的改善均以中西医组最优(P＜0.05)。

    3.3  在中医辨证分型的预后分析中的应用

    李柳宁等［28］通过对生存质量数据的分析，揭示了中医辨证分型、治疗方法等与患者预后的关系。王芬等［29］将中医证候主成分与患者生存质量相结合，进行典型相关分析，发现患者的气血亏虚证候与生存质量中的GH、MH、RE、BP呈显著负相关，随着气血亏虚的加重，患者的GH下降，MH下降，RE下降，疼痛加重。从总体上来讲，可以说，随着气血亏虚的加重，病情加重，疼痛加重，患者生存质量下降，而患者的精神、情感都受到相应的影响。本研究结果显示，中医的虚证与生存质量有显著的相关性，虚证加重，生存质量下降。这进一步验证了我们之前的相关研究结果。

    3.4  在中医疗效评价系统建立中的应用

    游捷等［30］采用国际生存质量量表评价肺积方治疗非小细胞肺癌患者生存质量，结果显示肺积方具有改善非小细胞肺癌患者生存质量，减轻化疗毒副反应，改善体能状态的作用。张四方等［31］通过在化疗间歇期采用益气健脾清热解毒中药对肺癌环子进行干预，运用QLQ-C30进行评价，结果显示经过益气健脾清热解毒中药治疗后，中药组躯体、角色、情绪功能、疲乏、恶心呕吐、气促、失眠、食欲丧失以及生命质量整体评价各维度改善程度均显著性优于对照组。

    4  问题和展望

    中医药在提高中晚期癌症患者生存质量、延长生存期，以及减少放、化疗毒副作用，增强放化疗敏感性，减少手术后转移与复发等方面均取得肯定效果。生存质量作为晚期肺癌的评价指标之一，已越来越受到重视。国内肺癌患者生存质量的研究和应用起步较晚，多数采用国外现成的量表，但“任何一份生命质量评价表只适合一个特定的人群”［32］，且中国人特有的文化背景、信仰与西方人不同，因此，应当借用现代医学研究生存质量的手段和方法，开展中医生存质量的研究，制定出适合中国国情、体现中医特色的生存质量量表，应用于中医药研究中，体现中医“带瘤生存”治疗特点，并推动中医药事业的蓬勃发展。

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