《中国现代医生》杂志社：

消毒液错当“代血浆” 女患者被医院输错药致残

    贵州思南县妇女王霞因妇科疾病在该县思塘镇卫生院和县人民医院急救时，医务人员误将消毒用的“来苏尔”当成“409代血浆”输入体内，致使王霞左上肢功能完全丧失成为三级伤残。“这一错误极为低级，可以说创造了医学界的‘奇迹’。”8月4日，记者赶到思南县采访时，该县卫生局分管副局长田茂强这样告诉记者。

缘由　农妇药流大出血

    今年40岁的王霞家住思南县邵家桥镇农村。几年前，全家搬到县城做生意。2006年3月的一天，王霞发现自己怀孕了，当时丈夫向宝生又到湖南怀化进货不在身边，她于是到附近药店买来打胎药进行药流。“吃药后第二天就开始流血不止。”躺在病床上的王霞告诉记者。3月12日丈夫回来后，发现她面无血色地躺在床上，立即将她送到附近的思唐镇卫生院抢救。卫生院的医生立即开了“409代血浆”准备为王霞输液，同时向县人民医院求救。向宝生说，县医院的医生赶到前，为了输液，值班医生为王霞连续两次穿刺都没有成功，后在县医院医生的帮助下，才穿刺成功开始输液。

震惊　“来苏尔”错当“代血浆”

　　穿刺成功后，11时，王霞输着“409代血浆”被送到了县人民医院妇产科急救。一直陪伴在王霞身旁的家人发现王霞针头插入的地方出现肿胀，可医生称是由于所输药的浓度高，出现肿胀是正常情况。大约30分钟后，针头插入的地方不但没有消肿，整个左手臂都肿胀起来，液体停止滴注。当向宝生再一次找到医生反映该情况时，医生急急忙忙赶了过来。

　　“当我检查所输药物时，看见输的是‘来苏尔’，并不是‘409代血浆’。”县人民医院妇产科当天参与抢救王霞的医生告诉记者，“输入体内的‘来苏尔’大概有60毫升，时间长达30分钟以上。”思南县人民医院随即对王霞进行会诊抢救。经诊断，王霞为中毒性失血性休克；左上肢药性静脉炎；药流不全；失血性贫血。最终王霞虽被救回一命，但其左上肢肌肉干枯萎缩。2007年4月15日，经贵阳医学院法医鉴定中心鉴定，王霞因酚类腐蚀性毒物而致全身性中毒遗留左上肢功能完全丧失，并伴剧烈疼痛，综合评定为三级伤残。

调查　消毒液与药品混放

　　在思唐镇卫生院，听说记者采访“王霞”一事，当天值班的医生告诉记者，发生这样的医疗事故不是偶然，长期以来，卫生院管理上一直存在缺陷。该医生的说法得到了该县卫生局分管副局长田茂强的证实。

　　4日记者在思唐镇卫生院采访时看见，药房里除了摆放药品外，“来苏尔”等消毒液仍然摆放在里面，并且摆放在药柜的最上层。田茂强称，据他们调查得知，当天值班医生没有按医务人员的操作程序规范拿药、用药，私自跑进药房取药，误将“来苏尔”当“409代血浆”拿走，而卫生院也没有按规定存放消毒液，“这样的管理不出问题才怪。”田茂强这样告诉记者。

　　链接 来苏尔

　　来苏尔(　Lysol)，为甲酚、植物油、氢氧化钠的皂化液。无色或黄色液体，主要用于消毒。皮肤接触可引起局部灼伤和皮炎。误服会引起消化道灼伤，出现肌无力、中枢神经抑制等症状,并可引起肺水肿和肝、肾、胰等多脏器损害。