这古方，可治一切浮肿

夏天湿气重，很多人忙在去湿的路上。可谁知，有那么一群人，因为体内湿气过重，已经赶学比超，在放水的路上了。

水湿停蓄体腔，则身冷恶寒，骨节疼痛，麻痹不仁等。

水湿泛溢肌肤，则眼睑、头面，四肢浮肿，按之凹陷不起。

这便是水肿病，也叫水气病的表现。

故浮肿是水肿病的常见证候之一，是水湿所致的局部或全身肿胀。

清代李渔《巧团圆·全节》述：“还有个病妇在外，规模态度生得极好，只是面上浮肿，身子有病。”

通常来说，水肿与肺、脾、肾三脏有关。肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。

水不归经，便会逆而上泛，传入于脾而肌肉浮肿，正是诸湿肿满皆属于脾。传入于肺则气息喘息，比如胸腔积液。传入肾，可引起手臂、腿部等处皮肤下水肿。

故对于浮肿来说，当以补脾肾为主。

《是斋百一选方》载一方，治一切浮肿，水气亦可治。

组成：吴茱萸 枳实（各半两） 赤茯苓 白术（各一两，一两为15.6克）

将上药分成三付。每付用水三盏，黑姜一两碎切，同煎至一盏，去滓，不分时候，分两次服，一日之间服尽。忌食咸物。以此药治人，多愈，不可以常药轻易之。http://image109.360doc.com/DownloadImg/2019/06/2607/164497908_2_20190626075216471

此方实为《金匮要赂）枳术汤的加味方。

水饮凝聚，以致心下胃脘部位痞硬坚满 ,出现如盘样大小的块状物 ,边缘触摸起来平整光滑，边界清楚，表现为胃脘疼痛，小便不利，舌淡红，苔腻，脉沉的，可用枳术汤治疗。原文：

治心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作：

枳实七枚，白术二两。上二味，以水五升，煮取三升，分温三服，腹中耍即当散也。

明代大医张景岳说，凡治肿者必先治水，治水者必先治气，若气不能化，则水必不能利。气行则水行，气停则水聚。阳气虚衰，水不运行，停留阻滞，则营卫不利，三焦不通，导致体内水湿潴留。

所以心下坚，大如盘，边如旋盘，本是气不散，气积则为水，气积不散，这是水饮痞结的原因。饮有形，故温以运之，苦以泄之。

白术和枳实均有苦甘温的性味，正可运之泄之。

白术倍于枳实，是因其为有名的运脾药，入心、脾、胃、肾经，健脾益气，燥湿利水的作用相当强，可补正而兼破坚。

枳实归脾、胃经。瞄准脾胃这个病灶，消胀逐水。遇白术，气行则结开，为里水不可下非常好的配方。此方行气散结，健脾消腹胀，开寒饮而消水邪。

服后腹中软，水湿阴寒则散。

白术和枳实到了这个浮肿方后，用量上依然是白术倍于枳实，消胃胀逐水湿，健脾祛湿，共助脾胃水湿运化。

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吴茱萸与枳实用量等同，性味辛、苦，热。辛热能散能温，苦热能燥能坚，既补肝肾，又补脾胃，故所治之证，皆取其散寒温中，燥湿解郁之效。

赤茯苓与白术用量等同。味甘，淡，平，归心、脾、膀胱经，能行水，泻心小肠膀胱湿热，主小便不利，水肿等。膀胱为津液之府，气化则能出，与水液代谢有直接关系。但因膀胱与肾为表里之腑腑，故肾阳之熏蒸，开阖功能，实际体现在膀胱之气化功能上。赤茯苓在此方的重要性显而易见。

由上方用药可看出，四味药均有运脾之效，又有利水之能，且将三焦视为一个整体，不仅行脾肾之气，更行心肝胃和膀胱之气，正是“三焦者，决渎之官，水道出焉”。以达治一切浮肿之目的。

    我们先来看原文

《金匮要略·水气病》：心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。

枳实七枚，白术二两

右二味，以水五升，煮取三升。分温三服，腹中耎，即当散。

从条文中我们可以得到较为直接的使用指征:

“心下坚，大如盘，边如旋盘”

主治病机：“水饮所作”

    “心下”指剑突下、胃脘部，也可涉及胸部、腹部。

    “坚”既可指患者自觉心下部闷胀、有物支顶、甚至疼痛;也可指他觉所见的心下膨满、触之坚硬、腹肌紧度较高，局部或有包块、凸起。

    “大如盘，边如旋盘”指患者的症状或体征的表现范围。芦根君认为此句应当活看，部分患者会明确指出其不适范围如旋盘大小一般存在于心下，但部分患者无法明确表述其不适范围，此方仍有使用机会。

    “水饮所作”是仲景提出的此方病机所在，故而患者应存在如舌润、苔厚或腻、腹部聂动、跳动、泛吐清水、小便不利、纳差、水肿等水饮指征。

【枳实】味苦。寒。主治大风在皮肤中。如麻豆苦痒。除寒热。热结。止痢。长肌肉。利五藏。益气。轻身。

【术】味苦。温。主治风寒湿痹。死肌。痉。疸。止汗。除热。消食。作煎饵。久服轻身。延年。不饥。

【枳实】味酸。微寒。无毒。主除胸胁淡癖。逐停水。破结实。消胀满。心下急痞痛。逆气胁风痛。安胃气。止溏泄。明目。

【术】味甘。无毒。主治大风在身面。风眩头痛。目泪出。消痰水。逐皮间风水结肿。除心下急满。及霍乱。吐下不止。利腰脐间血。益津液。暖胃。消谷。嗜食。

    枳实、白术味酸苦，酸苦可涌泄水饮结气，故可消胀满、除心下急满，使腹中耎(耎者，弱也，软也。与坚相对。)，(心下饮结)即当散。主治病所较广，可涉及胸胁、皮肤、肌腠、胃肠，观仲景所用枳实与白术的方剂，似乎以太阴阳明里证为主，兼涉少阳三焦病变，白术亦有表证之治。

    观其药证，此方寒热并用寒热偏向不明显因而符合见证的病人，或寒或热，均有使用机会。

鉴别

    枳术汤主治的“心下坚”，与“心下支节”“心下痞”、“心下痞硬(满)”、“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之”在临床表现上有一定的相似处，需要我们做出鉴别。

    主治“心下痞”、“心下痞硬(满)”的方剂众多，以诸“泻心汤”为首，又有十枣汤、柴胡类方等，他们除了心下的症状外，另有独特方证与病机可作为鉴别。

    桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤的条文与枳术汤条文论述较为相似，故有医家认为其中存在错简。是否错简我们暂且不论。我们从药证出发，认为它的主治必有少阴阳虚证的存在，如脉微细、恶寒、肢冷、冷汗出、气促、胸满等见症。其中麻黄、附子振奋沉阳，桂枝温通心阳，因而可用于心率慢、心电传障碍、心肌收缩无力、甚至心衰的患者。它的心下坚可能与心衰、体循环淤血导致的胃肠道水肿、肝大、腹水有关系。此方运用时，“心下坚”可明显存在，也可没明显表现，不如枳术汤的“心下坚”，患者往往将其作为主诉表述明显。

    历代医家基于病机、方证在临床上灵活运用此方。

《医宗金鉴，妇科心法要诀·卷五产后门浮肿证治》:“产后肿分气水血，轻浮胀满气之形…，气肿枳术汤最效”运用此方治疗产后浮肿属于气肿的病人，枳术汤行气除胀、健脾消水，药少而力专。此时或可没有明显“心下坚”的症状，《神农本草经》言“枳实主治大风在皮肤中，如麻豆苦痒”可见其主治病所可涉及皮肤腠理。“白术主治风寒湿痹，死肌”《名医别录》“术主治大风在身面，逐皮间风水结肿。”其主治病所亦涉及表之皮肤腠理。

外科手术后患者容易出现肠黏连、肠麻痹疾病，一些医家常用枳术汤合厚朴生姜半夏甘草人参汤来治疗，取其行气除满、增加胃肠动力的功效，疗效颇佳。

此方又常用于治疗胃下垂，这似乎与枳实下降的药势矛盾，但通过临床验证得出其确实有效，因此对于其药性、药势，部分医家出现了不同看法。

    枳术汤也有诸多衍生方，如消痰气、令能食的《外台》茯苓饮

，张元素调整枳实与白术的比例、将汤改成丸而化为积术丸，

另有消积导滞、清利湿热的枳实导滞丸等。

指征总结

1、心下坚(包括患者自觉心下部闷胀、支顶、疼痛，范围可从心下涉及全腹。他觉可见心下膨满，触之坚实、压痛，局部或有包块、凸起。

2、水饮所作(患者存在舌润、苔厚或腻、局部聂动跳动、泛清水、小便不利、纳差、水肿等水饮指征:)http://image109.360doc.com/DownloadImg/2020/05/0413/189709444_3_2020050401060838

接下去让我们一起学习几个医案来加深对枳术汤的认识。

王吉善医案：

吴某，女，21岁。1977年8月16日诊。2月前因口渴，饮凉水一大碗，即感心窝部跳动，日发2∼3次，服用安定药无效，又自购天王补心丹3盒，服后悸动更甚，反增心下痞满之症。近日病情加重，日发作5∼6次，自感心下悸动慌闷难忍，脘腹痞胀，恶心欲吐，泛吐清水，食纳无味，精神欠佳，苔滑腻，脉沉缓，详审此证，当为水饮内阻，中焦失运所致。法当健脾化饮，温阳利水，方用枳术汤加味：枳实、桂枝各15克，白术20克，茯苓18克，2剂，水煎服。

二诊：悸动减轻，小便增多，但仍感腹胀不舒，纳食不香。此乃余邪未尽，脾气未复之故。处方：枳实60克，白术土炒120克，研细末，每日3次，每次10克，姜水送服。服后1月随访，心下动悸消失而告愈。(陕西中医1989；<3>：123)

    芦根按:此病得自饮水过多，水液没能正常转输而停聚成为废水。服用滋阴清热，养血安神的天王补心丹自然不能奏效，反而因为壅塞而加剧病情。悸动常常是因为水气上冲导致，苓桂是常用药对。其人心下慌闷难忍，脘腹痞胀，又是水饮所做，枳术汤证具，因此使用枳术汤加茯苓、桂枝而取效。

李鲤医案：患者冯某某，女，50岁。1973年4月10日初诊。心下坚满如大盘已4年。视其局部皮色不变，而略高于四周腹壁，触之聂聂而动，面无病色，月经尚正常，脉沉滑。脉沉主里，滑为水气内停。据脉证拟用《金匮》枳术汤，行气散结，健脾消水。处方：炒枳实12克，白术12克。4剂。4月14日复诊：已觉心下舒软，与四周腹壁平。继服上方4剂，病瘥。 (河南中医1982；<1>：43)

何任医案：谢某，男，48岁，农民。1990年10月初诊。近年来脘腹胀满，食后为甚，自觉心窝下按之有坚实感，时有肠鸣，大便或艰或稀。苔白，脉细涩。当地医院X线钡餐检查诊为慢性浅表性胃炎，胃下垂。诊毕，何老认为：脾胃虚弱，水饮痞结。盖心下胃也，胃气虚弱，升降乏力，运化失司，遂致水饮痞结于心下所致。病与《金匮·水气病脉证并治》“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之”方证相合。治宜行气消痞，健脾化饮。枳术汤主之：枳实15克，土炒白术20克。服药7剂，症状减轻。28剂后，病已十去其九。再予原方加补中益气丸30克(包煎)，继服半月而收全功。(江苏中医1994；(7>：4)

    芦根按:肠鸣一证，仲景常常责之于水。“呕而肠鸣”水火交结的半夏泻心汤。“腹中雷鸣”“的生姜泻心汤。“腹中寒气，雷鸣切痛”的附子粳米汤。“水走肠间，沥沥有声”的痰饮。枳术汤治疗水饮所做，且可行气，故可治疗。

冯世纶医案

徐某，女，25岁，2007年1月4日初诊。

左下腹包块8年余。患者诉8年前曾去广东打工，由于不习惯南方水土以及饮食，出现习惯性便秘，自服果导片（2片／天）以通便。服用100片，右下腹出现一个良性包块，大小约3.5cm×5.。cm，质软，按之可移动或缩小，但不久又出现。后患者调动工作，习惯性便秘好转，但左下腹包块仍旧存在。腹部B超及腹部立卧位x线片均未见异常，其余生化检查均正常，患者为求中医治疗，慕名请冯老诊治。

现症见：形体偏胖，精神可，左下腹可见一3.5cm×5.0cm包块，质软，按之移动并呃逆，偶有牵拉感，余未见异常，食纳可，眠安，二便调，舌质淡，舌苔薄白腻，脉沉细。

综合分析：辨证属太阴病兼有水饮，予枳术汤：

枳实l0g，白术15g，苍术15g。5剂，水煎服。

结果：患者服用2剂后，自觉包块明显减小，包块牵拉感消失，又继服3剂，左下腹包块消失，随访至今未再复发。