邪在卫分误用寒凉致高热不退案析

谢路

患者张xx 女 7岁 满族 住北京市延庆县

患者因吃年糕后又感风热之邪而发病。初起发热微恶风寒，头痛，咳嗽，村医用庆大霉素，热不退又加服紫雪散，遂发热致39°C以上，高热一直不退，来县医院求治，以斑疹伤寒收住院。查体温39°C，脉搏120次/分，血压90/60毫米汞柱，发热面容，精神尚可，面部、躯干、四肢可见小片皮疹，压之褪色，背部四肢较少，颌下、腋下、腹股沟浅表淋巴结不大，头发分布均匀，巩膜无黄染，咽红，扁桃体肿大II°，有脓点，两肺呼吸音粗，未闻及干、湿罗音。心率120次/分，律齐，腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下、剑突下不大，脾脏未及，神经系统巴氏征、布氏征阴性。化验:静脉血:OX19 1: 160, GPT正常，TTT正常，血白细胞6700/立方毫米，中性83%,淋巴14%，单核3%。

诊断: (1)斑疹伤寒? (2)化脓性扁桃体炎 (3)过敏性皮疹

入院前七天，发烧体温一直在39°C，住院后用氯霉素，四日后体温下降到38.2°C，因Hb下降为7.7克，停用氯霉素，体温又高达39°C，改用红霉素，体温仍不降。后因白细胞.嗜酸性粒细胞不低，肥达氏阴性而否定斑疹伤寒，改用中药治疗，药用桑皮、佩兰、金银花、竹茹等辛凉轻清之剂，体温39℃始终不退，高热已达21日，经介绍邀余诊视。

初诊:面色干黄，精神不振，舌红尖部起刺，苔白腻根部垢厚，脉弦滑细数，腹胀，时欲呕，大便干结。此因邪在卫分兼有食滞内停，本应辛凉清解，佐以化滞，误用寒凉，气机闭塞，热邪不得外达，而湿滞郁热相结，证属卫分凝涩，湿滞中阻，气机不畅，郁热内盛，急当化湿导滞，兼散寒凝以畅气机，使内闭之热得以外达。

处方:苏叶6克 苏梗6克 豆豉6克 生山栀6克 杏仁10克 半夏10克 陈皮6克 厚朴6克 槟榔6克 草蔻2克 大腹皮10克 白茅根30克 芦根30克 焦三仙各10克

嘱服二剂，并停用其他中西药。

二诊:药后苔少化，大便仍干结，上午体温为38°C，下午复升到39°C，脉仍弦滑细数，湿滞未化，郁热难以清透，仍用宣畅气机方法，以导湿滞。

处方:蝉衣3克 僵蚕6克 片姜黄3克 大黄粉(冲)0.5克 豆豉6克 炒山栀6克 莱菔子10克 连翘6克 焦三仙各10克

嘱服二付。

上药服一煎即下黑便甚多，腹胀顿消，体温立降为36.5°C，尽剂而安。二月后余因公再去该县，闻烧退后已上学读书。

讨论分析

外感病中挟湿与滞者极为多见，究其原因除外感湿热邪气外，由于近几年来人们饮食成分的改变，多食肥甘厚味，加之运动活动较少，内蕴痰湿较盛，其最易阻滞气机，治疗若不同时注意化湿滞，则外热与内湿也最易相合而湿阻热郁。热因湿阻，郁而热愈炽，热蒸湿浊，湿热弥漫，成湿热裹结之势，治之更难。因之外感兼挟湿滞者，其治疗当加消食化湿之品，作用有二:其一，消食化湿，以孤立热邪，避免温热与湿滞相合;其二，宣畅气机，开热邪外达之路，使之尽快外达而解。

本案初起，邪在肺卫，兼挟湿滞，误用紫雪散等寒凉之品，寒凉闭塞气机，卫分郁闭益甚，其邪不得外达，势必内迫里趋，胃肠积滞内阻，久则湿滞与郁热相结，内闭之热熏蒸煎灼，大便干结不行，郁热愈炽。前药虽辛凉清解，抗菌素之类叠进，但无宣郁透邪之力，无通腑泄热之能，且寒凉使气机涩滞不行，热无外达之机而内闭，故虽二十余日，高热仍不退。

内逼之郁热波及营血，呈舌红尖部起刺，斑点外现，其舌苔白腻而垢厚，说明不仅有湿，且有食滞内停，湿滞相结，阻于胃肠，腑气不降，而致腹胀、呕恶。治疗首先要纠正误用寒凉凝涩气机造成的卫、气之郁闭，药用苏叶梗、豆豉，炒山栀、草蔻、芦根，杏仁之类散寒凝，开肺气，畅三焦，复肺宣降之能，使卫(气)分郁热尽可能外达;同时要畅中导滞，开湿邪外达之路，药用半夏、陈皮、厚朴、大腹皮、槟榔、焦三仙，辛开苦降，消导并用，开湿郁，燥湿邪，化食滞，使之从大便而去;又以栀子豉汤、茅根宣畅三焦兼以凉血，合而宣畅气机，开寒涩郁闭，导湿邪外达，兼以凉血清热，从一切可能途径驱邪外出，故服药后舌苔渐化，热有欲退之势。但本案因高热日久，胃肠湿滞未去，郁而热旋起，必须消食化湿速通腑气，故二诊改用升降散(蝉衣、僵蚕、片姜黄、大黄)苦寒辛咸并用，升、降、散诸法同施，以升清降浊，宣散火郁而调人体升降，推荡胃肠积滞下行，其虽非泄下之剂，但其推荡之力，有时为大承气汤所望尘莫及，又以连翘、莱菔子、焦三仙消食化滞，栀子豉汤宣畅三焦，导湿热从小便而去。此方上中下同宣，卫气营血并治，使卫(气)分郁热外解，胃肠积滞从大便而出，湿热从小便而去。因前方辛开苦降化湿异滞，中焦略开，此方调升降，畅气机，推之腑气则降，故服一煎，即下黑色大便甚多，腑气顿通，郁热立外达，体温遂下降至36. 5°C而病即向愈，尽剂而安。

因之，卫分证的治疗，一定要根据肺的生理特点和邪气的性质，掌握宣降肺气，给邪以出路，千万勿令其内闭为患。此不仅用于外感，对内科急重证的治疗亦有重要意义。

参考文献

(1)叶天士·《外感温热篇》南京中医学院《温病学》上海科技出版社1984.4

(2)吴鞠通·《温病条辨》人民卫生出版社1964