早产儿与小儿脑瘫的关系
(2013-03-01 13:33:25)
近年来随着医学技术的发展,危重新生儿包括早产儿和低出生体重儿的存活率不断提高,但神经发育后遗症并未成比例下降,其中10%左右发生不同程度的脑性瘫痪(脑瘫),25%~50%表现为轻度神经发育障碍,涉及到运动、认知和行为,从而引起学习、运动功能障碍。
脑瘫的患病率在不同国家或地区的流行病学调查结果也不尽相同,发达国家脑瘫患病率为1·8‰~4·9‰。我国脑瘫流行病学调查显示,在1~7岁小儿中,脑瘫患病率为1·7‰~4·8‰,并逐年增长。目前还没有证据表明脑瘫患儿存在地区差别。脑瘫病因具有多样性和复杂性。回顾性资料表明,产时异常如早产、低出生体重、围生期窒息(包括宫内窒息和分娩窒息)分别占40%、36%和40%;缺氧缺血性脑病(HIE)、颅内出血、颅内感染和核黄疸分别占20%、12%、4%和2%,不明原因占20%。由此可见,早产、低出生体重、围生期窒息(或颅内出血)是脑瘫的主要原因。
1 早产儿脑瘫相关因素及流行病学
1·1 早产儿脑瘫发生的生理解剖因素 早产儿脑瘫的发生与脑室周血管解剖学因素密切相关。脑室周白质的血供主要来源于长穿支和短穿支动脉,这些血管的远端在早产儿尚未发育完全,短穿支仅仅伸展到皮层下表浅白质。脑室周白质软化
(PVL)的发生与脑白质的血供发育有关。早期分化不成熟的少突神经胶质细胞(OL)是弥漫性白质损伤的主要目标,一旦某些因素导致脑血流(CBF)下降,极易出现脑室周白质凝固性坏死,边缘部位的轴突明显肿胀,引起OL坏死丢失、髓鞘形成受损,表现为脑白质减少和脑室扩大。
早产儿脑室周室管膜下生发基质,在妊娠最后3个月,提供神经胶质细胞前体,成熟后变成少突神经胶质细胞和星形细胞,因此,该区域代谢旺盛,富含血管,对缺氧缺血极为敏感。生发基质的血管在解剖学上是一种不成熟的毛细血管网,仅由一层内皮细胞组成,缺乏肌层和结缔组织支持,因此,当脑血流自我调节功能受损时,易因血压波动而出血。另外,生发基质的毛细血管网最终引流入静脉系统时的血流方向呈独特的“U”字形,极易因血流停滞而发生出血或梗死。
早产儿脑瘫的发生与受损的脑血管自主调节或压力被动性脑循环密切相关。由于早产儿脑穿支动脉周围缺乏肌层,且存在潜在的低氧血症、高碳酸血症,其正常血压接近于自主调节曲线的下限,易引起压力被动性脑血流。采用无创放射性氚清除技术监测临床不稳定的早产儿,结果显示为压力被动性脑循环,当某些因素造成血压降低时,脑血流也随之下降,结果发生脑室周动脉边缘带和大脑白质末梢带的缺血,从而容易造成脑损伤。早产儿脑瘫的发生还与脑白质的内在脆弱性密切相关。早产儿脑白质内在脆弱性与分化早期的OL对损伤的易感性有关。研究发现在早产儿脑白质中正在分化的OL是PVL的主要靶细胞,对氧自由基的攻击特别脆弱,自由基通过凋亡
机制导致OL死亡。OL对自由基的易感性是成熟依赖的,不成熟的OL前体缺乏处理自由基的能力可能部分与铁的主动获得有关,因铁为OL分化所需,但是铁在缺血再灌注期间,可导致羟自由基形成。早产儿OL损伤也可由某些细胞因子所致。
1·2 早产儿脑瘫与胎龄关系 早产是脑瘫非常重要的独立危险因素,并且孕周愈小,脑瘫患病率愈高。流行病学调查显示,脑瘫发病率在胎龄小于28周的婴儿中为77‰,28~31周为40‰,32~36周为7‰,大于36周为1·1‰。脑瘫患儿中25%为早产儿。早产儿脑瘫患病率是非早产儿脑瘫患病率的27·4倍。其中胎龄小于32周的早产儿脑瘫患病率是胎龄32~34周早产儿的2倍,是胎龄34~36周早产儿的3·6倍。提示脑瘫的患病率随着胎龄的降低而上升。其原因可能为,在早产儿,由于胎儿脑发育不成熟,导致胎儿缺氧和脑发育障碍,进而使脑瘫的发生率增加。
1·3 早产儿脑瘫与体重关系 低出生体重一直被认为是脑瘫的一个重要危险因素,最近研究表明,患脑瘫的危险性随着出生体重偏离同胎龄标准体重的程度而增加。国外研究报道:出生体重在1500~1749g的婴儿,脑瘫的发生率为67·3‰;在脑
瘫患儿中有24%出生体重小于2500g,其中99%的出生体重在1500~2499g。新生儿的出生体重在很大程度上与其胎龄是相关联的,即低出生体重儿大部分也是早产儿。按此类方法分类,其结果与按胎龄分类方法类似,即低出生体重儿的脑瘫发生率极高,RR为正常出生体重儿的19·63倍;若将胎龄与不同胎龄相对出生体重综合进行分组比较,则早产小于孕龄儿(SGA)组的脑瘫发生率最高,RR是足月适于胎龄儿(AGA)的40·99倍,结果也进一步显示早产与SGA分别是脑瘫独立的危险因素。
1·4 早产儿脑瘫与其他相关疾病 国外研究显示脑瘫的危险因素有:双胎妊娠、长期使用安胎药利托君、呼吸窘迫综合征、气漏、表面活性剂治疗、间歇性强制通气、高频振荡、出生前后72小时内长时间低碳酸血症和出生后类固醇治疗。
1·4·1 缺氧缺血(或颅内出血) 缺氧缺血是早产新生儿PVL和脑室内出血的最常见原因,主要与HIE时自主调节受损和缺氧缺血-再灌注期间氧自由基产生增多有关。
1·4·2 产前应用激素和发育中脑的关系 产前母亲激素治疗是促胎肺成熟有效方法,单个疗程产前皮质激素可明显减少IVH和神经发育后遗症。皮质激素减少脑生长的机制之一是抑制神经生长因子和促进凋亡。已有动物试验证据提示,皮质激素对未成熟脑的生长和发育可能有不利影响。海马神经原有高密度的皮质激素受体,特别易受到药理学剂量皮质激素的影响。
1·4·3 宫内感染和脑损伤 临床和基础研究均提示宫内感染和脑瘫之间强烈相关。早产儿OL损伤也可由某些细胞因子所致。Gilles早期研究发现革兰阴性杆菌在脑室周白质损伤中的致病作用,又证明由内毒素激活的细胞因子TNF-α对培养中OL有明显的毒性作用。近来的流行病学研究提示,绒毛膜羊膜炎是PVL的危险因素。
1·4·4 甲状腺功能低下与脑瘫 生后第1周中,极低出生体重儿（黄为民,陈红武）
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