五．脑瘫的鉴别诊断
     临床很多疾病与脑瘫症状有相似之处。例如：进行性肌营养不良，线粒体脑肌病，Canavan病，累奈二氏综合征，尼曼—皮克氏病，家族性痉挛性瘫痪，小儿麻痹症，先天性肌驰缓，婴儿脊肌萎缩症，异染性脑白质营养不良，运动发育迟缓，孤独症，佝偻病，狭颅症，脑积水，GM1神经节苷脂病，脑畸形，脑瘤，先天性韧带松弛症，先天性髋关节脱位等，但是它们在本质上是不同的。
    
六．脑瘫的康复目标：
 1  康复的总目标：通过一定的手法，抑制异常姿势，促进正常姿势的发展。促通立直反射与平衡反射，形成人生最要的自动反射。促进肌肉系统正常协调，使动作肌与拮抗肌保持协调。使患儿能不断获得正常感觉运动的经验，逐步获得翻身、爬行、独坐、站立、行走等人生最基本的运动功能。
2、康复的三个阶段
第一阶段：抑制ATNR、TLR，使肌张力恢复正常；第二阶段：促立直反射、平衡反射的完成与发育；第三阶段：向随意动作移行阶段，引导患儿出现正常的动作姿势，体会正常运动的感觉，逐渐引出自发的随意动作，翻身、爬、坐、站。在抑制ATNR  TLR等异常姿势反射 的同时还要抑制异常运动模式。二个促通：促通视性立直，迷路立直、颈立直、坐位立直、跪位、站位立直。 促通坐位平衡与站位平衡反射的发育。二个获得：正常感觉运动经验获得；，翻身、爬、坐、站行基本运动的获得。二个协调：促进肌肉系统的正常协调；使动作肌与拮抗肌保持协调。

七、脑瘫的康复评定；
小儿运动功能评定方法早在80年代后期就开始引起人们的关注，脑瘫治疗目的是最大限度地促进随意运动的发展。如何判断患儿独立完成运动功能十分重要。目前国际康复专业机构使用的评定标准或量表来看，对小儿脑瘫的康复评估主要从以下几方面进行评定定。⑴肌张力的评定，⑵关节活动度的评定，⑶肌力的评定，⑷小儿重要反射的评定，⑸粗大运动与精细动作完成的评定，⑹生活自理能力的评定，⑺智力与语言的评定。
1.肌张力的评定：生理学上肌肉的张力是指被动拉长或牵拉肌肉时所遇到的阻力；临床上肌张力是指被动活动肢体或按压肌肉时所感觉到的阻力。临床肌张力分级是一种定量评定方法，现大多采用改良Ashworth（Modified Ashworth Scale, MAS）痉挛量表,检查者根据被动活动肢体时所感觉到的肢体反应或阻力将其分为０～6级。CSS痉挛分级，传统方法主要是根据痉挛的程度（Spasticity），分为轻度（S）中度（SS）重度（SSS）三个等级。
2.关节活动度的评定：四肢关节的活动度障碍严重影响脑瘫儿的自主运动，因此脑瘫康复评定中关节活动度的评定十分重要。关节活动度（ROM）评价，方法有用角度计在关节活动的前后测量其活动度，通过测量了解患儿自力能够移动的关节活动度（主动），用外力能够移动的关节活动度（被动）。渡边英夫还介绍了日本０～１５岁不同年龄的关节活动度正常值。包括肩关切、肘关切、腕关节、髋关切、膝关节、踝关节的屈曲、伸展、外展、内收、外旋、内旋的正常角度参考值。国内评定方法是足背屈角、腘窝角、内收肌角（外展角）、股角、足跟耳试验。
3.肌力的评定：肌力是肌肉在收缩或紧张时所表现出来的能力，以肌肉最大兴奋时所能负荷的重量来表示。目前普遍应用的是英国巴尔的摩治疗师Henry和Flerence创立了一种肌力百分数分级的方法，以抗重力运动幅度和抗阻力运动幅度为依据，将肌力从０～100%分为６个等级。定量肌力检查，有电子肌力图仪等，通过负重传感器记录系统描绘出髋、膝、腕伸屈肌的肌力曲线图。
4.小儿重要反射的评定：Vojta七项姿势反射的评定标准，还有Moro反射，格兰身体侧弯反射，非对称性紧张性颈反射（ATNR），对称性紧张性颈反射（STNR），紧张性迷路反射（TLR），颈立直反射、迷路立直反射、视性立直、躯干立直、降落伞反射等反射发育评定。
5.粗大运动与精细动作的评定：粗大运动与精细动作的评定在小儿脑瘫康复评估中可视为评定的核心内容。运动年龄评价（Motor age test MAT）是以０～72个月的正常儿童动作能力为标准，与障碍儿的动作能力进行比较的评价方法。可以用运动指数（Motor Quotient MQ）来表示。据中国正常儿童运动能力发育年龄标准。经典的Gesell婴幼儿发育评估方法，运动发育商数（Developmental  Quotient）DQ。日本深津时吉、岸胜利报道了MAT的上肢运动发育指数（UMQ）和下肢运动发育指数（LMQ）的评价法。米拉尼运动发育评价（Milani-Compareti）制定出较详细的米拉尼运动发育评价表，该 评价表其优点是除对抬头、保持坐位、坐起、站立、走路等动作进行评价外，还对躯体、四肢的调整反应、降落伞反应和倾斜反应及影响上述三种反应的原始反射进行综合评价。该检查表共分三个部分，自发动作９项，诱发反应４项，自发运动与诱发反应的相互关系17项。适合年龄０～６岁。Russell 1989年报道了粗大运动功能评估量表（Gross Motor Function Measure .GMFM—66&88），该量表共分五个功能区，①卧位运动及部分原始反射残存，姿势反射的建立；②爬与跪的运动；③坐位运动结合平衡反射建立；④站位运动;⑤走、跑、跳及攀登运动。共计88项，适应年龄在０～６岁。还有Gross Motor Function Classification System --GMFCS评定方法、PDMS-GM (Peabody Developmental Motor Scale –Gross Motor)评定方法。
6.生活自理能力的评定（Activities of Daily Living-ADL） 是指人们为独立生活而每天必须反复进行的，最基本的，具有共性的身体动作群，即进行衣、食、住、行、个人卫生等基本动作和技巧。目前多用胡莹媛修订的ADL评定量表，该量表包括九个部分：个人卫生动作，进食动作，更衣动作，排便动作，电器使用，认识交流动作，床上运动，移动动作，步行动作，共50项（满分100分），评分按完成的程度评定。还有功能独立性测量评价法，Long W与Sacco W的功能独立性测量 (WeeFIM)，该量表包括18个项目并组成６个维度，包括自理，括约肌控制、移动、行动、交流和社会认知。各项目从日常生活功能全部支持到完全独立共分７级水平。用于６个月～７岁儿童。

八、脑瘫的康复治疗
   1、脑瘫的现代医学康复
1.1运动疗法（Physical therapy PT），自20世纪30年代以来，欧美众多学者对脑瘫的康复进行了广泛深入的研究，创立了各自康复治疗体系。其主要目的，促进和强化神经发育；抑制异常姿势和肌张力；促通性手法以促使患儿正常姿势和运动模式的建立。（1）Temple-Fay治疗法，由美国神经外科博士创立， 目的使被动运动逐渐转为主动运动，以解除小儿 痉挛状态。方法利用原始反射运动模式，设计的一套治疗法。（2）Bobath-NDT治疗法，Bobath为英国的神经病学博士，目的  ①Bobath认为脑瘫儿运动障碍主要脑受损后原始反射持续存在和肌张力改变。造成异常姿势和原始运动模式主导其整体运动，防碍了正常的随意运动。②恰当的刺激，可抑制异常姿势反射和运动模式，利用正常的自发性姿势反射，平衡反射等调节肌张力，使患儿体验正常的姿势与运动感觉，从而改善异常运动的控制力，诱发正确的动作。方法①抑制性手法，反射性抑制手法，抑制异常姿势和肌张力，常用以阻断痉挛；②促通性手法，促使患儿正常姿势和运动模式，阻断异常信号的传入和强化正常信号的传入，使患儿动作趋于正常化。③感觉刺激法，采用加压或控阻负重法，叩击发，提高肌张力抑制不自主动作。（3）Vojta治疗法，Vojta为德国的神经病学博士。目的 通过多次刺激诱发带，出现反射性运动模式，最终达到反射运动变为主动运动。方法 治疗师用手指按压脑瘫患儿身体某特定部位（称诱发带），使患儿产生反射性翻身和匍匐爬行两种基本动作模式。Vojta将这种匍匐爬行称为人体所有协调运动的先导。每天操作4次，每次10-15分钟。（4）Peto治疗法，Peto教授是匈牙利神经心理学家，属于神经心理学的教育训练方法，主要对脑瘫患儿进行全面的康复训练，包括运动、感觉、智能、语言等。主要特点，①采用引导式的系统教育方式，将运动等治疗与语言训练合成一体，强调以教育的方式达到治疗的目的；②游戏与日常生活能力训练相结合；③集体训练与分组训练相结合，该法对3岁以上手足徐动型脑瘫较好。（5）Rood治疗法 目的 通过刺激相应感觉器官，反射性产生运动反应诱发有目的的动作，方法  ①擦刷法-软毛刷（要求肌群活动的表皮）快速擦法，（3-5次/秒，持续30秒），可提高肌张力-治疗肌张力低下的脑瘫；慢速擦法（1次/秒，30秒），降低肌张力，--治疗痉挛性脑瘫。②叩击法，轻叩-使肌肉松弛-痉挛脑瘫；重叩-使肌肉收缩-肌力低下型脑瘫。③抑制法，对关节、肌腱、肌群的压、叩、拉、抚摸、按摩、振动等治疗痉挛脑瘫。（6）Kabat治疗法，美国的神经生理学家，医学博士Kabat。目的 利用刺激本体感觉神经，促使肌群的收缩和痉挛肌肉的松驰，从而达到运动康复，简称本体促通技术（PNF）方法①反复感觉刺激诱发某些动作，通过条件反射，经学习强化从而矫正一些异常动作模式；②以对角线旋转（螺旋体）的组合动作模式进行训练；③让患儿的某一肢体作抗阻活动可诱发最大的肌力活动。（7）Domam-Delecato治疗法，Domam-Delecato教育心理学家，70年代创建于美国，主要对脑瘫患儿进行全面康复和采取强化训练，每天每人7小时训练，重症14小时/每天。（8）Phelps治疗法，Phelps是美国的骨科医师，他创导的方法主要有三方面的特点：①选择某些肌群进行重点训练；②应用矫形器矫正变形的部位；③设计了15种治疗方法，被动运动、半助式运动、主动运动、抗阻运动、条件反射运动、松弛运动、平衡运动、交替运动、四肢运动、协调性运动、松弛后活动控制、按摩、日常生活运动、综合性活动和休息。（9）Brunnstrom治疗方法，Brunnstrom是体疗师，目的利用其抑制效应治疗偏瘫及其它中枢性瘫痪，一些原始反射，联合反应和共同模式阻碍了脑瘫患儿的正常运动模式。方法实施的要点，利用联合反应引起的共同运动效应，诱发上肢伸肌的协同动作使上肢前伸、肩内收、内旋、前臂旋前、肘、腕和手指伸展开偏向尺侧，诱发下肢的屈曲，协同动作使髋屈曲，外展和外旋，膝屈曲，踝背屈和外翻、足趾背屈。⑽强制性运动疗法（constraint-induced Movement therapy, CIMT）应用于儿童脑瘫患儿和脑外伤所致的不对称上肢运动障碍的治疗中,获得明显效果,近几年的研究表明强制性运动疗法的机制可能是,强制性运动改变了患側上肢的废用性强化过程,广泛的大强度的训练引起控制患肢的对側皮质代表区的扩大和同側皮质的募集，产生很大功能依赖性皮质重组。还有MRP(Motor Relearning Programme运动再学习)，减重步行训练WSGT（Weight Support Gait Training）等等。大多数家长和专业人员都承认运动疗法对脑瘫病人是有益的。
1.2作业治疗（Occupational Therapy OT）应用有目的地、有选择的作业活动，对于身体、精神上、发育上有功能障碍残疾或以致不同程度地丧失生活自理和职业劳动能力的患者进行治疗和训练，使其恢复、改善和增强生活、学习和劳动能力。OT又分为功能性作业疗法；心理性作业疗法；精神疾患作业疗法；儿童患者作业疗法。对小儿脑瘫主要采用功能性作业疗法，主要是治疗躯体功能障碍或残疾，改善上肢的活动能力。根据障碍的性质、范围、程度的不同有针对性地采用适当的作业运动，以增大关节运动范围，增强肌力，改善运动的协调性和灵活性。改善手部运动的灵活性，提高肌肉运动的耐力，改善对运动的调节控制，使其能完成日常生活和劳动必需的活动。而儿童作业疗法是通过专门训练、游戏、文娱活动、集体活动等促进患儿感觉运动技巧的发展。掌握日常生活活动技能，提高社会生活能力。
1.3语言治疗（Speech Therapy ST）脑瘫患儿约有1/3的并存语言障碍，其表现在发音功能障碍，语言表达功能障碍及语言发育迟滞。因此语言治疗在小儿脑瘫的康复中占重要地位，主要从①发音功能训练，包括舌的运动训练，唇功能训练，构音肌群功能障碍的被动矫治训练。②语言理解能力训练，包括言语性理解能力训练与非言语性理解能力训练。③表达能力训练，包括言语性表达能力训练，认知训练，非言语性表达能力训练。
1.4物理因子治疗：把研究和应用物理因子治病的方法，称为物理治疗或物理疗法，又称理疗。人工物理因子包括应用电、光、声、磁、冷、热水疗、蜡疗、超短波、激光、生物反馈、高压氧等治疗疾病的方法。目前用于脑瘫临床较多的有经络导频治疗仪，神经肌肉治疗仪，痉挛肌治疗仪，低频电治疗仪、超声波治疗仪、小脑顶核刺激治疗仪等等。都对提高肌力，降低肌张力、缓解肌肉痉挛和改善脑功能发挥了显著的作用。最近Dotsenko VI (俄罗斯)认为多导程序性肌肉电刺激或人工修正运动方式以治疗脑瘫，电刺激对纠正人的病理性运动方式和巩固生理性的运动类型是一个很有用的技术，并认为该方法对脑瘫病人是首要必备的。关于高压氧疗法国内外争议较大。有作者采用双盲的方法研究结果显示，自我控制、听觉注意和视觉工作记忆有明显的改善，然而两组间无统计学差异，而且对照组的Conners父母问卷中8项明显改善，而治疗组仅一项，这些阳性改 变大部分持续3个月，两组儿童的视觉注意力、处理速度等无改变。从神经病理学角度，6个月以前使用有一定的价值。
1.5.药物治疗 由于脑瘫患儿影像学研究结果表明，有脑萎缩，脑软化灶，髓鞘发育不良等结构异常，占56-80%，又有脑微循环障碍、脑血流灌注不足，血流动力学为高阻低速型的特点，选用能改善这种病理生理状态的药物是非常有必要的。颅内供血、脑细胞代谢得到改善，对促进神经细胞的再生与修复，减轻和防止神经后遗症的产生有积极的作用。(1)改善脑微循环：东莨菪碱注射液：0.01-0.03mg/Kg.d，用5%或10%葡萄糖注射液稀释50ml，缓慢静脉滴注，每日一次，15日为一疗程。最好在微循环显微镜的监测下用药，根据患儿微循环的变化而调整用量,(2) 改善脑营养代谢药物：大量的B族维生素和含必需氨基酸及低分子多肽，有促进损伤的脑细胞功能恢复。如脑活素注射液、神经节甘酯( GM-1),脑多肽注射液等：2-5ml/d，溶于生理盐水50-100ml中静滴，每日一次，15日为一疗程。上述药物据患儿的病情任选一种。(3)促神经细胞的生长与修复药物：目前临床常用的有神经生长因子（NGF），用法及剂量：1000-2000u/d，肌注或穴位注射，每日一次，15-30日为一疗程。(4)调节肌张力药物：主要有安坦、力奥来素、舒乐安定等肌紧张松弛药物。(5) 手足徐动型脑瘫常配合应用多巴胺类药物：主要有美多巴、左旋多巴等。(6) 合并癫痫者给予抗癫痫药物,主要有鲁米那、丙戊酸钠、妥泰等药物。
1.6手术治疗：神经干细胞移植术，胎脑移植术，选择性脊神经后根切断术（SPR）、颈总动脉周围交感神经网部分剥脱切除术(PVS手术)、肌腱延长术、骨科矫形术、内收肌切断术、闭孔神经前枝切断术等。神经干细胞是一种具有广泛应用前景的干细胞，随着其研究的不断深入，神经干细胞将有望作为脑移植的供体细胞以及基因治疗的载体用于临床，对小儿脑瘫的治疗具有重要意义。神经干细胞增殖和定向诱导分化机制的最终阐明，将有赖于分子生物学、发育生物学、临床学科等学科的相互协作和研究方法的进一步完善。对５岁以上的智力正常的痉挛性脑瘫儿，可行选择性脊神经后根切断术（SPR）手术，如在术前术后配合好功能训练，其效果更好。 PVS手术可增加脑部血流量，从而改善痉挛状态，且可能改善部分患者流涎、斜视、言语不清、共济失调等症状。可在1~5岁间手术，适用于痉挛型和痉挛型为主的混合型脑瘫。手术创伤小，危险不大。周围神经选择性部分切断术（Selective Partial Neurotomy,SPN）：也称为选择性显微缩小术，显微缩小术是术中应用神经肌电生理刺激仪，选择性部分切断而非全部切断周围神经。该术式在欧美开展的较广泛，长期随访疗效确切，该术式比SPR较为简单易行，更适于在基层推广。.
1.7肉毒干菌毒素A( BOTX-A)注射法；1993年美国Koman等首次就用BTX－A选择性痉挛肌肉注射，矫正了脑性瘫痪的功能畸形，被动用力可恢复到正位。肉毒杆菌产生的毒素是双链的嗜神经毒，但由于超微剂量应用于临床，不会造成患者中毒。BTX－A注入肌肉后，与突触前膜有很强的亲和作用，毒素很少有机会进入血液或通过血脑屏障，故不产生系统性和全身性临床副作用。其作用的部位是神经肌肉接头的突触结构，抑制了乙酰胆碱（ACH）的释放，肌肉发生失神经支配现象，肌张力减低，肌痉挛得以缓解。这种肌松时间维持3－6个月。
1.8蛛网膜下腔持续注入氯苯氨丁酸（简称CIBI方法），也称巴氯酚（baclofen）泵蛛网膜下腔电子注射法：（Continuing intrathecal baclofen infusion），药物释放系统的组成与置入，有输药泵，贮药器，微型计算机，手持无线电棒。局麻下手术将输药泵经皮下导管与蛛网膜下腔（T11—L1）导管相连。注入椎管药物剂量由计算机控制，由手持无线棒把药物转送药泵内，微量的baclofen渗入脊髓灰质Ⅱ、Ⅳ层，需20—40分钟可抑制脊髓反射，消除肌痉挛，缓解肌张力。治疗痉挛性脑瘫，年龄５岁以上，剂量根据病人敏感程度，肌痉挛解除持续时间，无副作用。这一疗法已在国外得到推广，巴氯酚电子注射泵由于其价格昂贵尚未在国内广泛应用。

2、脑瘫的传统医学康复
针灸疗法具有疏通经络，调理气血，调节阴阳，扶正祛邪的作用。方法简便、安全、无副作用，易于国内家长与患儿接受。
(1) 头针疗法：目的与作用：头针疗法是祖国医学的经络学说与现代医学大脑皮层功能定位理论相结合，经过医疗实践发展起来的一种针刺疗法。它可反射性地增加皮层相应部位的血流量，改善皮层缺血缺氧状态，以减轻组织损伤，使肢体肌力和关节功能得以改善或恢复。
适应症：运动障碍，智力低下，语言发育迟缓，行为障碍。中枢神经系统感染后遗症，如失语、瘫痪。穴位配伍原则：根据国际标准化头针定位，双侧运动区（上、下肢区），双侧足运感区，额中带（自神庭向下刺1寸），额顶带（从神庭穴至百会穴左右旁开0.5寸的条带，此条带的中1/3），顶枕带（从百会至脑户左右各旁开0.5寸的条带，此带的后1/3）。以上五个区域为基本穴位选区，主治四肢运动障碍及颈软、腰软等。下肢瘫选顶前斜线（百会穴至通天穴），上肢瘫选顶后斜线（百会至络却穴）。平衡功能差配伍国际标准头针定位的平衡区，精细动作差配伍国际标准化头针定位的应用区伴有语言障碍者配伍国际标准化头针定位的语言一、二、三区。伴有智力低下配伍四神针（百会前后左右各1.5寸处）及额五针（神庭穴、双头维穴至神庭穴连线中点双侧各一针，共五针）。
针刺方法与疗程：选用30-40号长40mm的毫针，针体与头皮成15-30°角快速进针，刺入帽状腱膜下，将针与头皮平行推进一定深度，留针4小时。在留针期间，捻针三次，每30分钟捻针一次，每次捻针3-5分钟，速度180-200转/分。然后用韩氏电针仪通电治疗20分钟。隔日针一次，每针10次，休息15天，针刺30次为一疗程。注意事项：电针刺激量应从小到大，根据每个患儿的体质、敏感度而定。痉挛型、手足徐动型患儿不宜采用强刺激。若针刺后，患儿异常姿势有加剧者，应停用；头针留针期间，应加强肢体的功能锻炼，重症患儿可做被动活动；由于头皮血管丰富，因此起针速度应快，针孔用干棉球按压数秒，避免出血；小于6个月婴儿忌用，患儿癫痫发作期慎用；防止晕针：极个别患儿发生晕针，表现为面色苍白，木呆，四肢发凉出冷汗，出现这种情况，应立即拔针，让患儿平卧休息，给予相应的对症处理即可。
（2）体针疗法：目的与作用：用毫针刺激躯体及四肢的穴位，通过针感的传导以达到疏通经络、调整肢体功能的目的。适应症与穴位配伍原则：脑性瘫痪及中枢性瘫痪，周围神经损伤性肢体瘫痪等。：选择基本穴位为督脉十三针（百会、风府、大椎、陶道、神道，身柱、至阳、筋缩、脊中、悬枢、命门、腰阳关、长强），华佗夹脊穴（颈、胸、腰骶段），若下肢瘫配穴：环跳、殷门、委中、髀关、阳陵泉、解剪、解溪、三阴交、足三里、承山、太溪。若上肢瘫配穴：肩三针、外关、合谷、曲池，手三里等。针刺方法与疗程：选择督脉十三针或华佗夹脊穴。配伍穴，每次选3-5穴，上述穴位交替使用，每次留针30分钟，不捻针，拔针后重要腧穴给予艾灸，以调节脏腑机能。每周针二次，每针10次，休息10-15天，共针30次为一疗程，据我们临床观察研究有效率为44%，据国内有关体针治疗脑性瘫痪报道有效率为60－75%。注意事项：对于体质虚弱的患儿，每次针刺穴位不宜过多，根据病情可不留针；痉挛型患儿不宜采用强刺激手法，手足徐动型患儿不宜留针；留针期间，注意让患儿保持安静，不能乱动，防止断针、弯针、滞针的发生。
（3）水针疗法；目的与作用：水针疗法是将中医学的整体观与西医学的局部疗法相结合，通过针刺、物理、化学、药理以及穴位开阖与传导等作用，来对人体产生强烈刺激而恢复机体正常功能。适应症与穴位配伍原则：神经系统疾病，脑损伤后遗症，如失语，智力低下，中枢性瘫痪，脑性瘫痪各种类型。主要穴位分三组，哑门、肾俞、风池、足三里、大椎、内关。下肢瘫配伍穴有委中、解剪、后血海、急脉、脑清、跟平、悬中、昆仑、申脉等。上肢瘫配伍穴有肩井、肩三针、曲池、手三里、外关等穴。主治运动功能障碍，语言功能障碍，智力低下。注射方法与疗程：选用麝香注射液、复方丹参注射液、维生素B1注射液与维生素B12注射液，每次选主要穴位一组，每穴注射0.5-1ml药液，三组主穴交替使用，配穴据病情每次选3-5穴，每穴位注射药液0.5ml。隔日穴位注射一次，每注射10次，休息10-15天， 30次为一疗程。与头针或体针联合应用，效果更佳。国内施丙培医师曾报道过用穴位注射治疗脑炎、毒痢后遗症，在脑性瘫痪的治疗中，在语言、智力、运动功能提高方面也获得了较好的效果。注意事项：局部常规消毒，严格无菌操作，防止感染；不宜在表皮区穴道上针刺注射，以免引起深部感染；严禁在关节腔内注射药物；严禁药物注入血管内；注射前必须定准穴位和阳性反应点；注射时针深刺达神经根、干时，在得气以后，应稍退针，抽针无回血后再注射药物；初次注射药物宜少，注射胸背部穴位时，针宜浅，刺入时，针尖应斜向一侧，避免直刺而误入肺部，引起气胸，最好平进针；穴位注射时最好选用卧位为宜，深部注射时，必须考虑到该部位解剖组织和相邻脏器的安全；饭后、服药后、小儿过度疲劳及发热时不要施予穴位注射。(4)耳针疗法
推拿按摩治疗：推拿又称按摩，是以力的作用为基础，通过各种手法，刺激患儿的经络腧穴，使之气血流通，阴阳调和从而达到治疗的目的。
（1）节段性按摩法；目的：节段性按摩的主要作用是反射性地刺激脊髓的节段性装置（感受装置包括皮肤的一定区域，如肌肉、韧带、肌腱的感受器），使其和脊柱肌的营养和血供同时得到改善，同时亦能间接影响中枢神经系统活动。达到促大运动（坐、站、爬、行）恢复的目的。适应的运动障碍类型及部位：对痉挛型和弛缓——起立不能型有较好疗效，上肢痉挛性瘫按摩颈、胸部，下肢痉挛性瘫按摩腰骶部。弛缓——起立不能型，调节反射发育缺陷以及脊柱后凸、侧凸和其他情况可根据部位选择相应的治疗区域或按摩脊柱全长。运动障碍的节段型按摩部位是沿脊柱从骶部到颈部的按摩，同时也按摩肩胛外缘、臀部、肩胛周围和肋间隙。常用的手法；移动法，术者用拇指指面或中指指面上下移动。按摩一侧时，另一侧则起支持作用，按摩部位是脊柱棘突两侧，手指尽力触及椎间隙，并在此部位进行冲击运动。其冲击的力度据患儿病情、体质而定。钻法：术者拇指与其余四指分居脊柱两侧，用拇指或中指在脊神经根出口处做环状或螺旋状运动，从一个脊髓节段至另一个脊髓节段，按摩手指与支持手指同时移动。锯法：双手横跨脊髓棘突，两手指间形成按摩区的皮肤突起，双手做拉锯样运动，一个水平进行1~2次后，上移一个水平进行。牵拉法：术者用一手的两个手指，常是中指和食指，沿脊柱两侧从骶部直到颈部以同等速度进行牵引的方法，为了作用有力，可用另一手增加负荷。震颤法：术者手附着于脊柱或肋间隙，使治疗局部产生高频率震颤，是节段性按摩的结束性手法。疗程与注意事项：以上每种特殊手法治疗3-5次，每次20-30分钟，每日1-2次，3-6个月为一疗程。按摩必须将手指甲剪短并修理圆滑以免划伤患儿；按摩时应在按摩部位及双手沾些滑石粉以减轻摩擦；在治疗过程中，应随时注意患儿对手法治疗的反应，若有不适，如刺激性紧张、哭闹等，应及时进行调整；体质虚弱，或极度疲劳，或过饥过饱者应慎用。
（2）健脾益气按摩法；目的：运动障碍患儿多伴有营养不良，健脾益气按摩手法可以消食和中、调节阴阳、理气血、和脏腑，改善胃肠蠕动及吸收功能，从而提高患儿体质。适应的运动障碍类型与部位； 对于各型运动障碍患儿伴有营养不良者皆可使用本法。按摩部位常选腹部、背部及手和腿部的相关穴位，常用的手法:摩腹：患儿取仰卧位，术者用一手四指腹或全掌着力于前腹壁，以脐部为中心顺时针旋摩5分钟，此法能健脾和胃，常与捏脊、按摩足三里合用，作为小儿保健手法，分推腹阴阳：患儿取仰卧位，术者用双手拇指自剑突下分沿肋弓下缘分推100~200次，或自肋弓下缘分推至脐部两侧5~10次，此法适用于消化不良，夜啼，腹胀等。推揉中脘：患儿取仰卧位，术者用指端或掌根按揉中脘穴称揉中脘。用掌心或四指旋摩中脘穴称摩中脘。用食指、中指自喉下直推至中脘称推中脘，又称推胃脘。揉100~300次，摩5分钟，推100~300次。此法能用于小儿食欲不振、食积、嗳气等。揉摩中脘能健脾和胃，消食和中，多与按揉足三里，推脾经合用。补脾经：术者用大拇指旋揉患儿拇指罗纹100~200次，此法能健脾和胃、补气血，用于脾胃虚弱、气血不足所致的食欲不振、肌肉消瘦、消化不良等。推胃经（补胃经）：术者用拇指旋揉患儿拇指近端指节100~200次，此法能健脾胃，助消化，常与补脾经、摩腹、按揉足三里合用。补肾经：术者用拇指离心性直推患儿小指罗纹面，此法为补肾经，有补肾益脑、温养下元之功，可用于先天不足，久病体虚的运动障碍患儿。捏脊：患儿取俯卧位，术者双手食指紧贴皮肤向上推，拇指向下按压。沿督脉由下（长强穴）至上（大椎穴）缓慢推拿共7次在推至脾俞、肾俞穴时进行点压数次，以健脾益肾。此法有调阴阳、理气血、和脏腑，具有强身健体的功能，主要用于小儿先天不足、体质虚弱、颈软不能竖头、腰背软弱不能独坐等。多与补脾经，摩腹，按揉足三里合用。疗程与注意事项：以上各法，每次15-20分钟，每日1-2次，3-6月为一疗程。按摩必须将手指甲剪短并修理圆滑以免划伤患儿；以上按摩手法适用于5岁以下的小儿，3岁以内疗效较好，1岁以内疗效更好；手法非常注意操作方向、次数、频率和强度。
（3）还有循经点穴按摩法、促肌力恢复按摩法、抑制异常姿势按摩法、关节活动度按摩法、足底按摩法等10种。
中医辨证施治： （1）肝肾亏损，精血不足：相当西医诊断的运动发育迟缓，脑性瘫痪的早期。
主证：坐、立、行迟，出牙迟，走不稳，颈项软，腰脊软弱，膝胫痿弱，面色苍白，脉细舌质淡。治则：补益肝血肾精、强壮筋骨，方药：补肾地黄丸。鹿茸、山萸、熟地、山药、茯苓、泽泻、丹皮、怀牛夕、杜仲、桑寄生。（2）血虚风乘型：相当于肌张力高，主证：握拳不展，腕指屈曲，肘肩内收，双腿内收、内旋交叉呈剪刀步态，足尖着地，舌质淡、脉细弱。治则：补益气血、舒筋活血，方药：若以手屈曲伸展不利为主选用：薏米仁、当归、秦艽、酸枣仁、防风、羌活、人参、杜仲。若以脚屈伸不利者选用海桐皮散、当归、川牛夕、山萸、羌活、丹皮、生地、补骨脂、杜仲、人参。（3）脾肾虚弱：相当于肌张力低下，主证：肌肉松软无力，不能站立，扶立时身体下坠，手软下垂，不能抬举，口唇松软，不会咀嚼，少气懒言，面色无华，饮食少、脉细、舌苔白。治则：补益脾气、益肾壮骨，方药：补中益气汤加六味地黄汤加减 人参、白术、当归、黄芪、灸草、升麻、柴胡、陈皮、山药、山萸、茯苓、泽泻、丹皮、熟地。（4）阴虚风动：相当于手足徐动型，主证：手足徐动，舞蹈样动作，头不停地摆动，全身震颤，共济失调，舌质红，苔少，脉细速。治则：滋液息风，方药：大定风珠加减。蛋黄、阿胶、生地、麦冬、白芍、火麻仁、龟板、鳖甲、牡蛎、五味子、甘草、陈皮、砂仁。（5）肝强脾弱：相当于强直型；主证：肢体肌肉阵发性强直，僵硬，颈项强直，刺激后加重，吞咽困难。治则：平抑肝气，健运脾气，息风通络，方药：六君子汤加减。炮姜、肉桂、升麻、柴胡、天麻、全蝎、白花蛇。若颈项强硬，不能转则，四肢板硬不灵，难以屈伸俯仰，多为风寒所致，宜用小续命汤加减以温阳散寒、通行气血。川芎、麻黄、防风、防己、附子、肉桂、人参、灸草、黄芩、杏仁。（6）心气不足：伴语言发育迟滞；治则：补气养心、开心宁神，方药：菖蒲丸。石菖蒲、丹参、人参、天冬、麦冬、防风、五味子、茯苓、茯神、桂心、山药。疗程与注意事项：以汤剂为主。一般连续服药15剂，休息7-10天，再服15剂，共服45剂一疗程。在临床实践中，往往可见两种类型并存，如肝肾亏损与血虚风乘同时存在或肝肾亏损与阴虚风动并存。所以在临床治疗中要认真辩证，随证加减。另外，患儿有外感风寒、发热时，宜停服。
中药浴及中药熏蒸治疗：中药浴及中药熏蒸治疗是综合康复手段之一，通过温热效应，药物渗透效应，利用中药的舒筋活络、活血通痹的药理作用，达到刺激皮肤，促进血液循环，改善肌肉及肢体功能障碍的效果。
（1）中药浴式水疗：目的与作用：中药浴式水疗是综合康复中的一种手段。它既是运动疗法、也是物理疗法。利用水温、静压及中草药等，以不同的方式作用于患儿体表。通过温度、机械和化学刺激来缓解肌痉挛，改善循环，调节呼吸频率，增加关节活动度，增强肌力，以提高平衡能力，促进大运动坐、站、爬、行的恢复。通过药浴可达到：缓和肌紧张，使患儿得到活动身体的快乐；学习控制全身肌肉和身体的平衡及头的控制能力；能够强化呼吸器官功能：在水中，为了抗水压，要增强呼吸功能，需要增大胸廓运动力度，并可使胸廓肌肉放松，有助于呼吸节律的调整，加强发声，使患儿呼吸顺畅，说话声音变大，语言流利，并可改善咀嚼、咽下动作；中药浴液能刺激皮肤，改善循环，增强易感冒患儿的抵抗力；中药浴式水疗不仅可以改善肢体运动障碍，也有助于智力、语言能力的开发。中药浴式水疗，有活血化瘀，舒筋活络等功效，对于缓解肌肉痉挛，改善肌肉血液循环，改善肌肉营养代谢，提高四肢、颈部及腰背部肌力有着重要的作用，同时也可以改善关节的活动度，对运动障碍患儿肌肉萎缩及营养不良有着较好的康复作用，是其他治疗无法代替的。
适应症与方法：各类型脑性瘫痪患儿、脑炎后遗症，脑出血所致的中枢性瘫痪患儿，还有外周神经损伤所致的肢体瘫痪等。伸筋草、防风、赤芍、牛膝、红花等10种舒筋活络，活血化瘀的中草药制成中药浴液，无菌塑封袋存。据年龄、病情严重程度，加入3000-6000ml药浴液于水疗池中，水温36-38℃，将患儿缓缓放入水中，可配戴救生衣，使患儿可在水中运动，时间每次15-30分钟，每天1-2次。疗程与注意事项：20天为一疗程，疗程间隔休息7-10天。中药浴式水疗对痉挛型运动障碍患儿有较好的缓解肌痉挛效果，尤其是腓肠肌痉挛者效果明显，可在2-3周内使足踝关节的活动度增大，运动功能改善。肌张力增高的患儿水温宜在38度左右；体质差的患儿及小婴儿在水中时间不宜过长，一般10—20分钟即可；水温不宜过高，水疗房要注意通风、换气良好；水疗过程中要注意观察患儿面色、呼吸、出汗情况，防止虚脱的发生；注意保暖，预防感冒；注意护理，防止溺水；感冒发热时应暂停治疗。
（2）中药熏蒸：目的与作用：中药熏蒸是利用其温热效应、经络效应、药物渗透效应于一体的物理治疗方法。药物主要由透骨草，防风，当归，红花等中药组成，借助药力、热力、生物电场三种功能，作用于患处，使局部皮肤的血管扩张、充血，血液循环加速，新陈代谢过程加强，局部的肌肉营养得以改善，肌张力降低，缓解痉挛。该疗法的特点是：内证外治，由表透里，通经活络。适应症与方法：痉挛型运动障碍，肌张力低下型运动障碍，偏瘫型运动障碍，肢体功能障碍者，肌腱挛缩者。将病变部位置于熏蒸机上，温度设定在40度左右，时间15—25分钟。疗程与注意事项：每20天为一疗程。经治疗后患儿的肌张力可明显降低，痉挛缓解，由于局部皮肤微循环的改善，对肌肉的营养状况和肌力的提高有肯定疗效，对肌腱挛缩有改善作用。设定好温度，防止烫伤。患儿有感冒发热时应暂停治疗。

3脑瘫的家庭医学康复
小儿脑瘫康复是儿童康复医学的一个难题。脑瘫患儿康复难度大，康复时间长，尤其是3岁以上的的脑瘫患儿，往往需终身康复。大多脑瘫患儿家长既负担不起昂贵的治疗费，又不能长期陪患儿住院康复。因此，有效、科学、规范、易学、易用的家庭康复模式越来越受到家长与社会的欢迎与重视。可以概括为一个固定、三个定期：脑瘫儿经医院内突击康复治疗2～3个月后,进行家庭康复训练。为家长提供我们编缉出版的《脑瘫家庭康复手册》和《家庭康复训练ＶＣＤ》、《家庭康复按摩ＶＣＤ》作为家庭康复指导的固定教材。定期培训家长,指导其为患儿康复训练,每周指导1次,连续2个月。定期随访,1个月1次,主要随访患儿生活自理能力(ＡＤＬ)。定期评估,每3个月1次。在制定家庭康复目标时要低标准，严要求，易实现。短期内有进步，患儿与家长才能树立康复信心。为了提高康复效果，在医师指导下根据患儿康复的实际需要帮助家长因地制宜建立一个家庭康复角，配置一些站位促通板，简易肋木，双杆平行训练，平衡板、简易水疗设施等是非常必要的，心理上增强了家长的信心，在客观上提高了康复训练的效率及效果。

九、中西医结合的脑瘫社区-家庭康复模式
1．家庭康复的必要性 由于脑瘫患儿的康复时间长，治疗难度大，花费高。我国约有80％的患儿分布在乡村，大多数家长因财力、物力、人力等因素，不能陪患儿在康复中心长期康复，使许多患者不得不中途放弃治疗。我国基层医疗单位康复医生非常缺乏，绝大多数省市至今未开展脑瘫的社区康复。据不完全统计，全国至少有数百万因未能及时或正确康复治疗而致终身残疾的脑瘫患儿，给家庭与社会带来巨大的负担与痛苦,而此数目还在逐年增加。在我国乡村经济并不发达这一前提下，探讨适合我国国情的脑瘫康复治疗模式推广应用势在必行！故选择在“中心”或“医院”进行短期突击治疗（1～3个月），以解决脑瘫患儿在家庭或社区难以解决的问题，如严重的异常姿势，尖足，剪刀步态，肌张力过高，或肌力低，关节活动度差，膝反屈，肌腱挛缩，营养不良，癫痫，进食困难等等。而康复重点应在家庭或社区，即“中心”或“医院”的医学（现代+传统）康复与家庭康复相结合是适合我国国情的康复模式。

2．在康复治疗中注意几个结合
⑴ 康复训练与支持治疗相结合；
⑵针灸治疗与中医药相结合；
⑶ 康复多元、多途经、多方位相结合。

多元康复治疗:是指PT 、OT、ST、心理治疗、音乐治疗、水疗、理疗、针灸、封闭、推拿按摩、中药、西药的选择应用。多途径康复治疗是指视通道（光感、色谱）的刺激；听通道（音律、音频、音调）的刺激；触觉（浅、深触觉 温度觉）的刺激；关节位置觉（本体感觉）的刺激，运动锻炼的刺激；平衡感官（眼、小脑、前庭觉）的刺激。多方位康复 是指医院里的综合康复和脑瘫严重并发症的治疗；中心内的诊断、评估、康复目标与方案的制定。社区里的定期指导、帮助完成康复训练计划。家庭成员是PT、按摩、康复护理的最终实施者。

小结 中西医结合社区家庭康复模式明显提高了脑瘫患儿的临床疗效，使87.6%以上的患儿达到生活自理，提高了其生存质量，是适应我国国情的脑瘫康复治疗方法，有效降低脑瘫儿童致残率、减轻残疾儿童对社会和家长带来的巨大痛苦和经济负担，提高了人口素质。该模式还为脑瘫患儿家庭节约了较大的医疗费用，取得巨大的社会效益与经济效益，对于和谐医患关系及和谐社会的构建具有重要意义。如在全国推广应用，可有效解决乡村脑瘫家庭看病难、看病贵的难题，可使分布在乡村的近数百万脑瘫患儿脱离残疾，提高其生存质量，走向自食其力之路，将为社会及家庭节约大量的康复费用，使更多的家庭得到解脱，减轻全社会的负担，提高中华民族素质！

作者简介:刘振寰，教授/儿科主任医师/硕士生导师.现任广州中医药大学附属南海妇产儿童医院副院长。1993年先后赴美国、德国进行小儿脑瘫弱智康复进修学习，国际亚洲大洋洲小儿神经协会终身会员,国际物理与康复医学会会员，世界神经康复治疗学会会员，中国康复医学会儿童康复专业委员会委员，中国残疾人康复协会脑瘫专业委员会常务理事。中国中西医结合学会微循环专业委员会委员。广东省特殊儿童健康促进委员会副主任委员，《中国微循环》《中国临床康复杂志》《中国儿童保健杂志》编委。国内外36种医学刊物发表论文138篇。四项科研成果获省科技进步二、三等奖。中西医结合治疗16个国家的脑瘫与低智患儿9800多例。有效率78%，居国际先进水平。94年享受国务院特殊津贴。2002年获卫生部有突出贡献的中青年专家.