项  目

分数/月日

项 目

分数/月日

项 目

分数/月日

一 认知功能

8 遵从简单指令

5 用手或勺进食

1 认识常见形状

9 能简单复述

6 脱穿上衣

2 分辨常见概念

10 能看图说简单的话

7 脱穿裤子

3 基本空间概念

三 运动能力

8 脱穿鞋袜

4 认识四种颜色

1 头部控制

9 解系扣子

5 认识画上东西

2 翻身

10便前、便后处理

6 能划圆、竖、横、斜线

3 坐

五 社会适应

7 注意力可集中瞬间

4 爬

1 认识家庭成员

8 对经过事情的记忆

5 跪

2 尊重别人，见人打招呼

9 寻求帮助，表达意愿

6 站

3 参与集体性游戏

10 能数数和做加减法

7 走

4 自我称谓和所有关系

二 言语功能

8 上下楼梯

5 能与母亲离开

1 理解如冷、热、等

9 伸手取物

6 知道注意安全，不动电火

2 有沟通的愿望

10 拇食指取物

7 认识所在环境

3 能理解别人的表情动作

四 自理动作

8 能否与家人亲近

4 能表达自己的需求

1 开水龙头

9 懂得健康与生病

5 能说2～3个字的句子

2 洗脸、洗手

10 能简单回答社会性问题

6 能模仿口部动作

3 刷牙

总分：

7 能发B、P、A、O、AO等

4 端碗

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