一、事件过程梳理

2022.5.11  好医保医疗险生效，疾病等待期90天（5.11-8.9）

2022.7.15  客户去玉泉医院做人流手术，但疫情期间，手术前强制要求做胸部CT筛查，发现有肺结节。

2023.5.8   客户在301医院完成肺部原位癌手术，并且手术前后都不用做放化疗和靶向药治疗，应报销理赔款项1万元左右。

2023.10.7，提交理赔申请，保司客服电话告知，拒赔并说要解除合同。

产品名称：人保健康 好医保长期医疗20年版

购买渠道：支付宝

投保人：张女士

被保人：张女士

生效日期：2022.5.11

二、客户投保情况/告知情况

2022.5.10 客户投保时，健康告知，全部为否，标体承保。

三、理赔情况及拒赔原因

2023.10.7  提交理赔申请。

2023.10.15 人保电话口头通知客户，拒赔并解除合同，拒赔理由，疾病等待期内肺结节，等待期后肺部原位癌为由拒赔。我方要求保险公司给出具正式书面的理赔通知书，但是保险公司拒绝出具，所以一直未拿到正式的拒赔通知书。

四、代理客户处理理赔纠纷，并阐明抗辩理由

花费了一周左右的时间，整理相关资料，并写了申诉文件。 

我得到客户的委托授权，作为客户授权代理人身份去跟保险公司去沟通，经过电话及邮件，保险公司第三方公估人员视频面访及沟通，大概2-3周左右的时间，从拒赔到本次不能理赔，但可以除外肺癌继续承保，让保单继续有效，后期还可以保障肺癌以外的其他疾病保障；再到最后的，全额赔付本次肺癌费用，并且正常续保，后期所有疾病都可以继续保障，并且可以保证续保到20年。

下面是大概的抗辩申诉理由：

对贵公司的拒赔和处理意见我表示不能接受，抗辩理由有5点：

（因为涉及到专业核心内容，法条等简化带过）

1、根据民法典的某个法条，申请保险条款里面等待期的描述无效。

2、根据原银保监会的文件，该条款侵害了消费者利益，需要整改的，并且监管也是不支持保险公司的。

3、根据保险法某个法条，在存在争议的情况下，法院应作出有利于被保人的解释的。

4、类似情况的诉讼案件调研，举例具体3个案子，法院判决都是正常赔付的。

5、被保人是正常的就诊行为，不存在主观恶意投保的情况。

最终获得保险公司全额赔付，后面还可以正常续保，后期所有疾病都可以继续保障，并且可以保证续保到20年。

专业的事情，需要交给专业的人士。

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