加载中…第108篇|中端医疗险拒赔，经纪人协助理赔成功
(2023-02-15 12:21:34)
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保险经纪人王凯明亚保险经纪明亚薪火团队明亚银河系 |
分类： 保险理赔案例 |
声明：根据同事案例，做的梳理
经纪人协助客户复议：
小结：
专业的事情，还是需要交给专业的人士才更安心。
保险经纪人的价值，在于投保时的需求分析，整个市场的产品组合筛选，符合客户需求的保险解决方案，还需要在投保时健康告知时把关（90%的理赔纠纷都是由于投保前未如何告知导致的），每年一次电话回访（如果长时间无法联系，紧急情况会给客户预留给我们的紧急联系人取得联系）和保单梳理，协助理赔，及理赔纠纷处理。
在协助理赔争议处理的原则：主观态度只能当辅助，主要的争取还得看「客观事实+条款和病历依据+逻辑」
写在最后
保险产品：安盛中端医疗，仅住院责任。
理赔时间：2023年2月
理赔事由：肺炎住院被拒赔（2022年12月23号住院的，住了13天），安盛说没有必要住院。
争议金额：6000多元。
拒赔原因：
1、根据提供的体温单及临床护理记录，此客户每日晚均外出，晚上并不在医院住院。
2、客户住院进行的治疗及检查均可在门诊完成
保险行业内
中立的观点：
医疗险就医理赔，需要满足接受的医疗是所必需的，像是过度住院等，通常情况下确实是不能理赔的。保险公司可能是怀疑挂床骗保，因为商业保险是有住院津贴的（每天500元，13天6500元），怀疑没有住院的必要性。如果正常来看，上面案例，似乎病情并不严重，不是必须住院，否则医生是不会同意患者夜间离开医院的。小地方医院，很多是不规范的，医生让住院就需要住院，医生说是什么就是什么，作为患者我们是不懂的，也没办法跟专业的医生来讨论医疗专业性问题。有小部分医院，可能会这样操作，因为通常情况下，住院时社保报销的比例会大很多，不排除这个可能。不过这个客户没有社保，是自费客户。
客户意见：
01主观因素——并非骗保
02 实际情况描述：
客户在本地小医院检查，拍了ct看了片子，医生说病灶挺严重的，所以要求住院。客户因为觉得医院环境脏乱差，并且自己家距离医院仅几百米远，在没有征求医生护士许可的情况下，晚上瞒着医生回家休息。白天才重新回到医院。因此，护士写的护理记录上留下了“查房病人没在”的相关描述。经纪人协助客户复议：
说明事实，证明客户无骗保意图，争取理赔。
最后争取到的通融赔付如下：
1、不赔付 住院津贴。（条款明确说明：住院期间，不能擅自离院）
2、扣除床位相关费用，1000元左右。（这一点，跟客户沟通后，客户可以接受，钱也不多，就没有再跟保司撕来撕去。
3、剩余全额理赔，大概5000多元。
小结：
专业的事情，还是需要交给专业的人士才更安心。
保险经纪人的价值，在于投保时的需求分析，整个市场的产品组合筛选，符合客户需求的保险解决方案，还需要在投保时健康告知时把关（90%的理赔纠纷都是由于投保前未如何告知导致的），每年一次电话回访（如果长时间无法联系，紧急情况会给客户预留给我们的紧急联系人取得联系）和保单梳理，协助理赔，及理赔纠纷处理。
在协助理赔争议处理的原则：主观态度只能当辅助，主要的争取还得看「客观事实+条款和病历依据+逻辑」
写在最后
保险不单纯是类似一件衣服类的商品，更是对全家人未来风险的转移和财务目标的规划。
要交的总保费至少十几万或者几十万上百万，找一个靠谱，可信赖，能够专业胜任的，严格保守秘密的，站在客户身边，相对客观和真心长期为用户服务的专业人士，还是非常难得，和珍贵的。
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