急性应激障碍的识别与诊断

邓明昱 博士

1、对急性应激障碍的识别

对心理障碍而言，目前国际通行的诊断标准为《诊断与统计手册：精神障碍，第四版修订本》（DSM-IV-TR）和《疾病和有关健康问题的国际统计分类第10版修订本》（ICD-10-E）。中国自行制定的诊断标准为《中国精神障碍分类与诊断标准第3版》(CCMD-3)。这三个诊断标准基本接轨。在对急性应激障碍的诊断上，有很多一致的地方。综合这三个标准，对急性应激障碍的识别有以下几点：

1. 1  遭遇过创伤性事件；

1. 2  有分裂性症状；

1. 3  有三大核心症状：持续地重新体验、回避、警觉性增高；

1. 4  社会功能障碍

1. 5  症状至少持续2天，最多不超过4周；并发生于创伤事件之后4周之内。

2、美国诊断标准（DSM-IV-TR）

美国诊断标准是由美国精神病学会（APA）于1952年制订，2000年修订的《诊断与统计手册：精神障碍，第四版修订本》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，Fourth Edition，TR），缩写为DSM-IV-TR。

在DSM-IV-TR中，急性应激障碍的诊断标准如下：

2. 1 患者曾暴露于创伤性事件，存在以下二者：

（1）患者亲自体验、目睹、或遭遇某一或数件涉及到真正的（或几乎会招致）死亡或严重损伤，或者涉及到自己或他人躯体的完整性会遭到威胁的事件。
    （2）患者有强烈的害怕、失助、或恐惧反应。
    2. 2 在体验这种令人痛苦事件之时或之后，患者会表现出下列3项以上分离性症状：
    （1）麻木、脱离、或没有情感反应的主观感觉；
    （2）对他（或她）周围的认识能力有所减低（例如，“发呆”）；
    （3）现实解体；（自发地诉说外部世界的性质发生了改变，因而显得不真实，如感到现实世界疏远、缺乏生气、似乎是假的或者像舞台，人们在上面表演着规定的角色。而不是自己的精神活动或身体的性质改变。病人一般知道这种改变是不真实的，否则为现实解体妄想。）
    （4）人格解体； （一种知觉障碍，特征为自我关注增强，但感到自我的全部或部分似乎是不真实、遥远或虚假的；这种改变发生时，感觉正常而且情感表达能力完整。觉得身体某部变大、变小、分离、嵌合、空虚。自知力一般能保留，否则为人格解体妄想。）
    （5）分离性遗忘（即，不能回忆该创伤的重要方面）。
    2. 3 以下列I种以上的方式，持续地重新体验到这种创伤事件：反复的印象、思想、梦、错觉、闪回发作、或这种体验的生动再现感；或者是回忆到上述创伤事件时的痛苦烦恼。
    2. 4 对于能引起创伤回忆的刺激，作明显的回避（例如、思想、感受、谈话、活动、地点、人物）。
    2. 5 明显的焦虑或警觉增高症状（例如，难以人睡、激惹、注意不集中、警觉过高、过分的惊吓反应、坐之不安）。
    2. 6 此障碍产生了临床上明显的痛苦烦恼，或在社交、职业、或其他重要方面的功能缺损，或者影响了患者继续其必需的事业，例如化了不少时间去告诉家人这些创伤体验以期获得帮助。
    2. 7 此障碍至少持续2天，最多不超过4周；并发生于创伤事件之后4周之内。
    2. 8 此障碍并非由于某种物质（例如，某种滥用药物、治疗药品）或由于一般躯体情况所致之直接生理性效应，也不可能归于短暂性精神病性障碍，而且也不只是已有的轴I或轴II障碍的恶化加重。

3、国际诊断标准（ICD-10-E）

国际诊断标准是“国际疾病分类”（international Classification of Disease, ICD），这是依据疾病的某些特征，按照规则将疾病分门别类，并用编码的方法来表示的系统。目前全世界通用的是1990年经第四十三届世界卫生大会通过的第10次修订本《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems），仍保留了ICD的简称，并被统称为ICD-10。近年来，世界卫生组织（WAS）又数次进行了小范围的修订，目前的最新版本是世界卫生组织2007年颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类第10版修订本》（ICD-10-E）。

在ICD-10-E中，急性应激障碍称为急性应激反应（Acute Stress Reaction，ASR），其定义及诊断标准如下：

3. 1 定义

ASR为一过性障碍，作为对严重躯体或精神应激的反应发生于无其它明显精神障碍的个体，常在几小时或几天内消退。应激源可以是势不可挡的创伤体验，包括对个体本人或其所爱之人安全或躯体完整性的严重威胁（如自然灾害、事故、战争、受罪犯的侵犯、被强奸）；也可以是个体社会地位或社会关系网络发生急骤的威胁性改变，如同时丧失多位亲友或家中失火。如同时存在躯体状况衰竭或器质性因素（如老年人），发生本障碍的危险性随之增加。

并非所有面临异乎寻常应激的人都出现障碍，这就表明个体易感性和应付能力在急性应激反应的发生及表现的严重程度方面有一定作用。症状有很大变异性，但典型表现是最初出现“茫然”状态，表现为意识范围局限、注意狭窄、不能领会外在刺激、定向错误。紧接着这种状态，是对周围环境进一步退缩（可达到分离性木僵的程度），或者是激越性活动过多（逃跑反应或神游）。常存在惊恐性焦虑的植物神经症状（心动过速、出汗、面赤）。症状一般在受到应激性刺激或事件的影响后几分钟内出现，并在2—3天内消失（常在几小时内）对于发作可有部分或完全的遗忘。
    3. 2 诊断要点
    异乎寻常的应激源的影响与症状的出现之间必须有明确的时间上的联系。症状即使没有立刻出现，一般也在几分钟之内。此外，症状还应:
   （1）表现为混合性且常常是有变化的临床相，除了初始阶段的“茫然”状态外，还可有抑郁、焦虑、愤怒、绝望、活动过度、退缩，且没有任何一类症状持续占优势；
   （2）如果应激性环境消除，症状迅速缓解；如果应激持续存在或具有不可逆转性，症状一般在24－48小时开始减轻，并且大约在3天后往往变得十分轻微。
    本诊断不包括那些已符合其它精神科障碍标准的患者所出现的症状突然恶化。但是，既往有精神科障碍的病史不影响这一诊断的使用。
    包含：急性危机反应、战场疲劳、危机状态、精神休克。

4、中国诊断标准

中国诊断标准是由中华精神科学会于2000年颁布的《中国精神障碍分类与诊断标准第3版》(CCMD-3)。关于急性应激障碍的诊断标准如下：

急性应激障碍的诊断标准：以急剧、严重的精神打击作为直接原因。在受刺激后立刻（1小时之内）发病。表现有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定的盲目性；或者为精神运动性抑制，甚至木僵。如果应激源被消除，症状往往历时短暂，预后良好，缓解完全。
    4. 1  症状标准：以异乎寻常的和严重的精神刺激为原因，并至少有下列1项：
  （1）有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定盲目性；
  （2）有情感迟钝的精神运动性抑制（如反应性木僵），可有轻度意识模糊。
    4. 2  严重标准：社会功能严重受损。

4. 3  病程标准：在受刺激后若干分钟至若干小时发病，病程短暂，一般持续数小时至1周，通常在1月内缓解。